医疗服务高质量发展协同机制研究

摘要：医疗服务高质量发展是实现“健康中国”战略目标的核心策略，2020年以来，国家发布预算管理、运营管理及内部控制规范，经济管理年活动，不断促进公立医院高质量发展。同时城市医疗集团、县域医共体、专科联盟的建立与运行，远程医疗技术稳步发展，都为医疗服务高质量发展提供媒介。依赖政策利好、技术进步、资源充分、管理创新的基础上，我国医疗服务高质量发展仍受制于各省市医疗资源分配不均，技术发展参差不齐，中西医发展不均衡，管理水平良莠不齐，信息化赋能能量不足等因素影响。如何提高医疗服务整体水平，建立有效的协同发展机制是我们不断研究并践行的。

关键字：医疗服务  高质量发展  资源技术管理  医联体

2021年6月，国务院办公厅发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》，要求公立医院坚持党的领导和公益性，以实现健康中国为目标，建立健全预算管理、内部控制等现代管理制度，强化体系创新、模式创新、技术创新、管理创新。通过城市医疗集团、县域医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作网等形式，不断推进医疗联合体建设，强化医联体的管理，完善其运行管理机制，构建并完善分级诊疗体系，推动医疗卫生机构发展方式由以治病为中心向以健康管理为中心转变[1]。不断推进不同区域内医疗资源的均衡发展。

医疗服务涉及千家万户，提高医疗服务水平，降低患者负担是践行健康中国战略的重要体现。强化医保、医疗、医药联合发展，通过药品/耗材集中采购，降低患者和医院的药耗负担；通过医联体形式，三级医院带动二级医院、专科医院及社区医院，联动发展，推动医疗联合体内单位检查检验结果互认、患者转运管理、分级诊疗、远程医疗，提高区域内医疗服务的整体质量，减少外出就诊患者数量与频次，降低患者的经济负担[2]。

一、医疗服务高质量协同机制主要内容

（一）政策与制度协同

公立医院高质量发展与财政补助政策、医保报销政策、国家区域医疗规划、医院医疗技术水平和管理水平直接相关。

1.财政补助政策

财政补助分为基本补助和项目补助。基本补助是对医院基本支出给予的补助，主要对人员经费和业务服务费给予的补助。项目补助是针对具体任务而给予的补贴，一般都是为了完成某项特定任务而给予的补贴，任务结束补贴不再发放。因此，财政基本补助才是对医院的有效补助。

2.医保政策

医疗服务项目定价权在医保局。2021年末，医保DIP政策在内蒙古赤峰地区普遍实施。与过去医保按照医疗收费项目、数量和报销比例回款不同，医保按照病人的病种进行回款。回款的多少受当地医保资金总量是否充分、患者病种、患者是否有基础病、就诊医院的病种总量、人员构成，主治医生的治疗习惯等影响。

3.国家区域医疗规划

近年来，国家逐渐关注区域医疗资源不均衡发展问题，陆续在医疗技术相对落后地区通过建设区域医疗中心、对口帮扶等方式，将北上广深优质医疗资源输入到中西部落后地区。通过区域医疗中心建设工作，有效带动内蒙古医疗水平和医疗事业发展，为内蒙古地区人民带来了福音。

4.医院医疗服务和管理水平

医疗机构的医疗服务水平和管理水平也是制约医疗服务高质量发展的重要方面。在2017年以前，随着人民物质生活水平的提高，逐渐注重自身健康管理。当时，医保资金充足，医疗机构通过规模扩张，享受到规模经济带来的红利。由于资金充足，医院更注重派出医护人员到高等级医院学习，通过长期对医护人员的培训工作，医疗技术水平不断增长。

    2019年以来，医院亏损较普遍，医院管理由粗放型向集约型转变。医院管理范围更加全面，涉及到临床、医技、医辅和管理类科室。管理精细化程度也更加细密，以预算管理为准绳，涉及到医院的方方面面，如合同管理、资产管理、采购管理、运营管理、绩效管理、成本控制和内部控制管理。大到专业设备的购置、房屋的建造，小到笔墨纸砚的采购、水电费的分摊，都经过细致的计算与管理。

（二）机构内部流程

区域医疗服务高质量发展，不仅仅靠医疗机构本身医疗服务质量不断提高，同时医联体单位之间医疗服务协同发展。

1.各家医院本身流程管理

公立医院运行方式是党委领导下的院长负责制，同时科室又归分管院长管理，科室之间存在交叉业务，而一项具体业务需要经过不同科室经手人、科长、分管领导、院长签字确认，才能走完流程计入财务总账。受科室管辖范围、管理权限、职责范畴不同，可能存在相互推诿，流程不顺畅的现象。

2.医联体成员单位之间流程

紧密型医联体成员之间存在转运患者、人员培训、业务指导、检查检验结果互认。下级医院存在本身的科室及管理制约关系，同时又受到上级医院指导科室的垂直管理，因此存在多层次管理问题，存在流程不畅的风险。

（三）信息化赋能智慧医院发展

医院的信息化建设是智慧医院建设的重要组成部分。通过对电子病历系统、HIS系统、LIS系统、智慧报销系统、互联网医院、公众号及APP的建设与应用，实现银医智联，智慧对账，降低人工成本。

（四）科研创新与人才支撑

科研创新，新技术新项目的引入，适宜推广项目的探索与推广，为医院发展注入新的活力。同时，高层次人才的培养与引进，为医院注入新的活力。人才引进，促进医院科研创新和工作方法创新，为医院长远发展提供动力。

（五）监督与评价协同促进

    无论是采购过程中还是医院的日常运行，都需要纪检和审计部门的日常监督与专项监督。通过监督与评价，降低单位内部运行风险，促进医疗服务高质量发展。

二、医疗服务高质量发展协同机制存在的问题

（一）政策方面

1.财政补助不足，医疗机构面临巨大生存压力

2022年末，全国超40%的三级医院处于亏损状态，医疗机构面临巨大的生存压力。

2017年4月，全面取消公立医院的药品/耗材加成，公立医院因取消药耗加成带来的损失，通过财政补助20%、医疗服务价格调整70%和医院成本控制10%三方面得到补偿。

2019年以来，多家医院陆续亏损，赤峰地区财政补助收入占医院总收入不足10%。医疗机构提高自身的医疗质量，需要派出医护甚至管理人员外出学习新的医疗方式和管理方式。在医院本身亏损的情况下，投入到人员培养的资金数量有限，甚至逐年降低。财政补助投入不足制约了医疗服务质量的发展。

2. 医保政策制约了医疗服务的发展

目前，医保执行DIP/DRG管理模式，将所有患者按照病种进行分组，根据患者的主要诊断结合患者次要诊断、年龄、疾病严重程度、肿瘤严重程度，为患者赋分，分数乘以点数为该患者的结算金额。受地区医保资金总量不足的影响，医院无法全额收回单患者垫付的医保资金，加剧医疗机构的亏损。

医保DIP结算方式限制了新技术新项目的发展。开展新技术新项目初始，结算金额相对较低，属于亏损的病例。责任医生须承担一部分损失，这也降低了医生对新项目新技术的研究热情，从而延缓了医疗服务项目的高质量发展步伐。

3.区域医疗规划执行不力，制约医疗服务发展

为提高落后地区的医疗服务水平，国家推动区域医疗中心建设。由北京等医疗水平较高的医院为签约医院，依托当地龙头医院建立区域医疗中心。签约医院派出专家到依托医疗机构工作，但存在派出人员、时间、频次变动，患者无法连续稳定在当地就诊的现象。

4医疗服务水平与管理水平有待提高

地区医疗服务水平高低受地区地理位置、病种结构、经济水平、人员结构影响，同时与医生外出进修频次相关。在医院普遍亏损的情况下，经费逐步缩少，医生外出学习机会越来越少，制约医疗服务发展。

（二）流程不顺畅

1.医疗机构内部审批流程繁琐

受地区经济因素影响，目前赤峰地区仍存在使用手工账的医疗单位。医疗机构审批程序繁琐，且需要线下审批，审批时间较长。如：购置资产时需要向归口部门申请预算额度，同时论证购置的经济效益和社会效益；采购前需要填报采购货物参数并审批；签订合同时，需要相关人员签字确认；发票环节仍需要相关人员签字确认；验收单和维修记录需要经手人员、经受工程师和科室科长签字确认。审批程序繁琐，签字人员繁多，审批流程冗长，降低了医护人员和管理人员的工作效率。

2.医联体流程不明确

医联体建设初期，医联体成员单位之间既是独立的法人主体，又是医联体的一部分。医联体下级医院向上级医院转诊病人，转诊前后在DIP结算方式下算是一个病例还是两个？医保与医联体内成员单位如何结算，如何保障下级医院转诊患者拥有床位？

（三）医联体成员单位信息化水平不同影响医联体效率

1.信息安全问题

    医联体内疑难患者由下级医院转诊到上级医院就诊，患者信息两个单位HIS系统都存有记录，如何保障转诊患者信息安全，是医联体成员单位需要考虑的。

2.信息化设备和光纤谁出资、资产归属权及成本如何分摊

医联体成员之间存在转运患者，需要建设信息化设备和铺设光纤，打通医联体成员之间HIS系统，使患者能够在下级医院转诊到上级医院，同时在下级医院做的检查化验结果能够互认，降低患者医疗费用负担。上级医院做完手术或治疗后，后期康复阶段再回到下级医院继续治疗。信息化设备及光纤成本由谁出，设备归属权属于哪家医院，在资产系统中记到哪家医院，成本如何分摊？

3.医联体转诊患者医保报销政策

患者在医联体成员单位之间转诊，后期康复再转回下级医院，按照现有的医保报销政策，能否按照一次住院处理？如果按照3次住院处理，因医保起付线的规定，患者报销比例降低，加大患者负担。

（四）科研创新与人才培养方面，上级医院能否带动下级医院

科研创新是医院持续发展的不竭动力，然而，科研活动需要单位投入大量的资金、仪器设备、人员、时间和科研激励。医联体成员单位中，上级医院一般资金充裕，科研投入较多，人员素养较高。无论是资金、技术、人员相对充裕。医联体成立后，上级医院在科研创新方面应当积极带动下级医院的发展。

医联体中下级单位将职工送至上级医院进行培训，同时上级医院也会派专家到下级医院指导工作、查房、培训等，从而提高医联体整体医疗技术水平。下级医院送至上级医院的培训人员是否需要缴纳培训费？上级医院指导专家的绩效工资双方如何分摊？

（五）医联体成员单位之间如何监督与评价

无论是对医联体成员单位本身的内部控制的监督与评价还是对医联体整体的监督与评价都是有意义的。医联体设备购置、人员管理、信息流通、资金流动、收入分配及成本分摊，这些都是监督与评价的具体事项。

三、应对措施

（一）提高财政补助额度

医联体是实现医疗服务同质化、均衡化发展，实现分级诊疗的有力措施。在各家医院盈余较少甚至普遍亏损的情况下，加大财政投入力度，从而实现医联体良性运行。

（二）医保政策支持

为实现医联体内患者双向转诊，上级医院负责难度较高的手术、治疗，下级医院负责术后康复，集中优势资源为患者服务，医保政策应当便于医联体转诊需要。

（三）提高医联体成员单位成本控制能力

经成本核算、成本分摊，计算科室成本、项目成本、病种成本，通过成本与收入的比较、采取措施降低可控成本的支出，降低整体成本。

（四）业务流程梳理

医联体成员单位应当对本单位的业务流程梳理，降低冗余的业务操作步骤，提高医院的整体运行效率。

（五）加强信息化建设

无论是决策数据的调取、医联体转诊患者的计费，还是业务流程优化都需要信息化的支持。因此，加强医联体成员单位的信息化建设是迫切的。

（六）强化科研能力

科研能力是医联体成员单位良性发展的不竭动力，因此加大对科研投入，强化科研人员的培养，将绩效工资向科研人员倾斜，提高医疗机构职工的科研热忱与意识，调动职工的科研积极性。

（七）人才培养

强化对职工的培养，将职工送到对口专业的上级医院进修，通过参加培训、会议、上网课等方式，提高职工医疗素养。鼓励职工进行科学研究和论文探索，通过绩效倾斜、报销版面费等方式，引导职工自我成长。

（八）强化监督与评估

上级医院通过监督医联体成员单位的运行，排除痛点、堵点，使医联体良性发展。

通过不断对医联体进行建设，扩大医联体成员单位和覆盖范围，捋顺医联体运行机制，不断提高区域内医疗机构的医疗服务质量。通过不断提升医疗机构的流程管理、科研管控、人才培养、信息化建设，促使医疗服务实现高质量发展。

参考文献：

[1]邵倩,王磊,张文红,等. 多元化医疗服务体系助力公立医院高质量发展应用研究 [J]. 中国医院, 2025, 29 (02): 25-28. DOI:10.19660/j.issn.1671-0592.2025.2.06.

[2]耿余辉,高欣欣,刘喜. 大数据审计赋能医院高质量发展的实施路径研究 [J]. 大众标准化, 2025, (01): 152-154.