1例食管癌术后同时并发颈部及胸内吻合口瘘患者的护理

【摘要】  总结1例食管癌术后同时并发颈部及胸内吻合口瘘患者的护理经验。护理要点：采用阶梯式氧疗结合雾化吸入，改善呼吸功能；缺氧改善后及时进行离氧训练，促进呼吸功能恢复；持续胸腔冲洗，动态监测引流情况，根据药敏结果动态调整用药，7天内控制感染；序贯实施肠外营养与肠内营养，动态调整营养供给。经过45天综合治疗与护理，患者胸内吻合口瘘愈合，颈部瘘口缩小，未发生严重并发症，顺利出院。

关键词
食管癌；吻合口瘘；护理；胸腔冲洗；营养支持

据2020年全球癌症统计，食管癌的发病率排名第七，新发病例 604,000例，死亡人数544,000人，死亡率排名第六，每18例因为癌症死亡的患者中就有1例死于食管癌[1]。数据显示，中国是食管癌发病率最高的国家，每年新发案例约占全球总例数的近50%[2]，严重威胁居民健康和生命安全。根据相关诊疗指南推荐，外科手术是治疗食管癌的主要方法[3],而吻合口瘘（anastomotic leakage，AL）是术后最严重的并发症之一，颈部吻合口瘘对病人生命不造成威胁，经引流多能愈合；而胸内吻合口瘘死亡率高达50%[4]。我科于2024年8月收治1例食管癌患者，行胸腔镜下食管癌根治术，术后第6天同时发现颈部和胸内吻合口瘘，经过医护的共同努力和精心照顾，好转出院，现报告如下。

1. 临床资料

1.1 一般资料

患者男，62岁，因“吞咽困难4月余，加重1月”于2024年8月5日入院，诊断为食管癌。2024年4月起进食硬食时出现胸骨后不适伴异物感， 当地诊所诊断为“食管炎”，予奥美拉唑治疗后症状短暂缓解。 2024年7月症状复发，外院胃镜检查示“食管肿物（距门齿35cm）”，病理确诊为鳞状细胞癌。 螺旋CT示食管下段管壁不均匀增厚（食管癌）、左肺上叶尖后段肺不张、双肺多发小结节、慢性炎症。既往肺结核病史（已治愈）、吸烟史40余年，饮酒史30余年。入院时体温36.5 ℃，脉搏65次/分，呼吸20 次/分，血压118/80mmHg，BMI20.2。实验室结果提示：总蛋白63.5g/L,白蛋白40g/L.

1.2 治疗与转归

    完善相关检查排除手术禁忌症后，患者于2024年8月8日全麻下行胸腹腔镜联合三切口下段食管癌根治术，术中出血量30ml，术程顺利，术后予厄他培南抗感染治疗，及化痰、营养支持、保护胃黏膜等对症治疗，术后第1天开始经空肠造瘘管给予肠内营养。术后第4天患者拔除胸腔引流管后出现发热，最高体温39.3℃，伴胸闷、气促，予美林10ml空肠造瘘管注入，后体温正常；中流量吸氧3L/min,血氧饱和度可维持96%~100%。术后第10天患者颈部伤口渗液明显，食管造影提示“食管癌术后：颈部皮肤瘘管形成；吻合口胸腔瘘（右侧）。右侧胸腔中量积液”。遂于2024年8月20日在全麻下行右侧胸腔镜探查术，术后留置胸腔冲洗管和引流管，予生理盐水持续冲洗引流，调整为亚胺培南西司他丁+替考拉宁抗感染治疗。8月23日患者出现血压升高，最高至170-90mmHg，伴有意识淡漠，不能言语，呼吸急促25-30次/分，调高氧流量至6L/min,血氧饱和度波动在88-91%，血气分析提示pH：7.22,PaCO2：99mmHg，PaO2：137.25mmHg，考虑患者肺性脑病、代偿性呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒。转入ICU，予气管插管接呼吸机辅助通气治疗，予厄他培南抗感染、营养支持、抑酸、护胃、雾化祛痰、纠正低白蛋白及维持电解质平衡等对症治疗；右侧胸腔持续予以盐水冲洗引流，左颈部伤口予以勤换药。8月29日患者胸部影像提示肺部情况好转，经评估后拔除气管插管改高流量氧疗，转回胸外科治疗。后继续抑酸、护胃、抗感染、等对症治疗及肠内营养，患者无明显发热等不适，9月6日食管造影提示：胸内吻合口瘘愈合，拔除胸腔引流管。9月10日带空肠造瘘管出院。

2. 护理

2.1 密切观察病情变化，早期识别吻合口瘘并规范管理

    吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症，发生胸内吻合口瘘后，胃内容物可直接进入胸腔，造成脓胸，甚至脓毒性休克，病死率高，因此早期识别并及时处理吻合口瘘是本例患者护理的重点。其护理措施如下。①密切关注病情变化，实施预见性护理。术后早期严密监测生命体征，观察有无胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，观察记录胸腔引流、伤口渗液情况。食管癌患者术后发热严重不利于机体恢复 ；随着患者体温升高，机体能耗、氧耗明显加剧，糖、脂肪、蛋白质代谢增强，导致机体出现营养不良状况，不利于切口组织等快速修复，增加吻合口瘘风险 ；同时，体温升高可增加各种不良并发症风险，引起一系列反应对术后恢复造成影响[7]。患者术后第4天开始反复发热，最高39.3℃，予温水擦浴、冰敷等物理降温、蒙洛英、美林药物降温，同时积极抗感染治疗，患者体温在术后第7天恢复正常。术后第10天再次发热，给予物理降温后当天体温恢复正常。治疗期间密切监测生命体征、意识形态和出入量，观察患者皮肤颜色、温度，同时关注实验室结果。患者术后第10天实验室结果显示“白细胞18.7*109/L，C反应蛋白 105mg/L；同时颈部伤口渗液明显，每天需要换药超过3次；第12天食管造影确诊为：颈部皮肤瘘管形成；吻合口胸腔瘘（右侧）。②多部位瘘口管理：颈部瘘口以局部换药为主，胸内瘘口需胸腔冲洗，避免脓胸形成。确诊吻合口瘘后，当天在全麻下行右侧胸腔镜探查术，留置胸腔冲洗管和引流管，予生理盐水持续冲洗，接中心低负压引流。第3天改为间断冲洗，持续引流。第二次手术后1-9天胸腔引流管引出液体呈黄绿色浑浊，量约100-180ml。第10天开始逐渐转为淡黄色，直至第15天转为澄清，第17天拔除引流管。③对症抗感染。配合医生完成患者胸水抽取，细菌、真菌培养，同时完善血液细菌培养及药敏，追踪培养结果和药敏结果，请药学部会诊，为患者制定个性化抗感染的方案。第2次手术后调整为亚胺培南西司他丁+替考拉宁抗感染治疗，术后第4天患者体温、白细胞计数、超敏C反应蛋白恢复至正常范围。

2.2 阶梯式氧疗结合雾化吸入，改善肺通气功能

吻合口瘘导致胸腔感染、胸腔积液压迫肺组织，常引起肺通气功能障碍，甚至呼吸衰竭。本例患者护理措施如下。①保持呼吸道通畅，有效咳嗽咳痰。患者术后使用氨溴索150mg静脉滴注，布地奈德+特布他林雾化吸入，协助患者翻身、拍背，早期可自行咳痰。8月23日（第二次手术后第3天）病情变化，出现血氧饱和度下降，痰堵无法有效咳出，予吸痰，转入ICU后按需吸痰。一周后转回病区，继续予化痰、雾化治疗。②实行阶梯式给氧策略。根据呼吸情况、氧饱和度及血气分析结果调整氧流量和吸氧方式。患者术后第4天开始出现轻微气促，鼻导管吸氧（3L/min),血氧饱和度96-99%，8月23日气促加重，氧流量调至6L/min，当晚患者血氧持续88-91%，血气分析提示pH：7.22,PaCO2：99mmHg，PaO2：137.25mmHg，考虑患者代偿性呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒，转至ICU行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸，期间每小时监测氧流量、氧气浓度、血氧饱和度等情况，8月29日复查患者胸部CT提示肺部情况好转，血气氧合正常，拔除气管插管改高流量氧疗，50L/min，8月30日改鼻导管中流量吸氧，3L/min；9月4日停吸氧，呼吸平顺，无胸闷气促等不适，血氧饱和度96~100%。

2.3 评估营养风险，序贯实施营养支持

    充足的营养摄入可以防止肌肉质量损失、调节炎症和免疫反应、促进向合成代谢状态的转变。食管癌患者的肠道消化功能正常，因此首先推荐肠内营养[8]。患者术前长期吞咽困难，3个月内体重下降超过5%，发生吻合口瘘后，NRS2002评分8分，白蛋白最低值25.3g/L，符合营养支持指征[8]。发生吻合口瘘后，禁止经口进食[4]，以免食物经吻合口进入胸腔，诱发严重不良后果；可选择任何途径的肠内管饲或联合肠外营养[9]。本例患者术后第一天开始使用肠外营养（脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1920），5%GNS500ml空肠造瘘管匀速滴注，滴速循序渐进，期间患者无腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐等消化道症状。术后第3天开始改用安素肠内营养粉，用量从100mlqid逐渐过渡到300mlqid，同时肠外营养逐渐调整、减量.术后第16天，NRS-2002评分为3分，停肠外营养。在患者使用空肠造瘘管注食期间，给药前后、间歇性营养前后，用20-30 mL 的温开水脉冲式冲洗空肠造瘘管 ；持续性营养期间，至少每4 h 用20-30 mL 的温开水冲管[10]。为降低误吸风险，注食时患者取半坐位，床头抬高30-45[10]°。患者带空肠造瘘管出院，出院前一周开始，加强管道相关宣教，告知患者及家属空肠造瘘管的护理要点，肠内营养液体的配置、注食方法、温度、建议选择的食物等注意事项等。患者住院期间未发生低血糖；出院前白蛋白恢复至32.4g/L，对比吻合口瘘时间段改善明显。出院前体重51kg,恢复至术前的93%。.

3. 小结

吻合口瘘的发生与吻合方式、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、患者的营养状况等因素有关，目前还不能完全避免瘘的发生[2]。本例患者存在术前低蛋白、感染的高危因素，术后密切观察病情，尽早发现了吻合口瘘。并通过间断胸腔冲洗、充分引流；颈部伤口及时换药，减少漏出液对吻合瘘口周围组织和局部皮肤的腐蚀刺激；积极抗感染治疗，加早期肠内营养改善营养状况等措施促进瘘口愈合。经过医护的共同努力和积极的护理干预，患者胸内吻合口瘘愈合良好，左颈部瘘口好转出院。但因患者术前长期吞咽困难，术后吻合口瘘、感染等因素，消耗增加等原因，营养状况改善未完全达到预期目标；体重较术前下降。针对此类营养高风险患者，今后可以考虑营养评估更密切一些，必要时请营养专科护士会诊，实施更精准的营养计划。 

参考文献：

[1] Sung H, Ferlay J, Siegel R L, et al. Global cancer statistics 2020: globocan estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries [J]. CA: A Cancer Journal for Clinicians,2021,71(3): 209-249.

[2] 国家癌症中心,中国医师协会胸外科医师分会,中华医学会胸心血管外科学分会,等.中国可切除食管癌围手术期诊疗实践指南（2023版）[J].中华消化外科杂志,2023, 22(11):1272-1290.

[3]刘曦,毛伟敏.2021年食管癌外科治疗进展[J].实用癌症杂志，2022，37（10）：1737-1740.

[4]李乐之.路潜，外科护理学第7版[M]人民卫生出版社，2022:312

[5]张卫国，李勉，单言歌，等.食管癌术后颈部吻合口瘘的危险因素分析 [J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2020，27（3）：303-307

[6]朱开元, 李志刚. 食管癌术后吻合口瘘临床管理进展 [J] .中华胸部外科电子杂志, 2023,10(1):50-56.

[7]Yin QF，Zhou SH，Song YB，et al. Treatment of intrathoracic anastomotic leak after esophagectomy with the sump drainage tube［J］. J Cardiothorac Surg，2021，16（1）：46

[8]中国临床肿瘤学会指南工作委员会，食管癌诊疗指南2024[M].人民卫生出版社，2024:105

[9]中华医学会肠外肠内营养学分会.中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）[J].中华医学杂志, 2023,103(13): 946-974.

[10]国家急诊医学专业医疗质量控制中心,北京市急诊质量控制和改进中心,中华护理学会急诊护理专业委员会,等.急危重症患者鼻空肠营养管管理专家共识[J].中华急诊医学杂志,2024,33(06):761-766