分析输卵管型复合妊娠腹腔镜治疗后妊娠结局的影响因素

[摘要]：目的 通过回顾性分析我院54例输卵管型复合妊娠的临床病史及手术特点，总结并分析影响其妊娠结局的相关危险因素，以期为后续输卵管型复合妊娠患者的治疗提供借鉴。方法 选择2015年1月—2023年3月银川市妇幼保健院收住的辅助生殖技术后的54例输卵管型复合妊娠患者。回顾性分析其临床特点，应用统计学方法分析影响复合妊娠患者妊娠结局的影响因素。结果 本研究中共纳入符合标准的输卵管型复合妊娠患者54例，经腹腔镜手术治疗后分娩29例，流产25例，分娩率53.70%，采用二元回归分析法后显示：患者的孕龄及手术时间影响患者的分娩率（P<0.05）。结论 对于辅助生殖技术后发生输卵管型复合妊娠患者，必须精细化管理，在合适孕龄时手术，准确把握手术时机及手术指征，尽可能减少手术时间，有望改善患者的妊娠结局，提高分娩率。

[关键词]：

3]。目前随着辅助生殖技术的广泛应用，HP发生的概率随之明显增加[4,5]。HP的临床表现不一，有些甚至没有特定的临床表现故很难及早发现。部分患者可能因漏诊致异位妊娠包块破裂危及生命才住院治疗。另HP患者孕前多为受孕极为困难的不孕患者，胎儿系珍贵儿，对于HP患者不仅要为其去除EP病灶，更要兼顾保护宫内正常妊娠的需求[6]。因此早期诊断并规范治疗HP患者成为目前亟待解决的问题。本文旨在通过回顾性分析辅助生殖技术后致宫内妊娠合并输卵管妊娠的HP患者病史特点及腹腔镜手术治疗后妊娠结局，总结诊疗经验及分娩率，以期对临床工作者提供诊疗思路及参考价值。

1  资料与方法

1.1 一般资料

  选取2015年1月—2023年3月银川市妇幼保健院收住的辅助生殖技术后的HP患者。所有患者均为至少2次彩超探查示：宫内早孕并一侧附件区混合包块，或宫腔内囊状暗区并附件区混合包块，临床诊断为HP，符合HP手术指征后行腹腔镜治疗。

对符合手术指征患者行手术治疗，将纳入临床研究的病例患者均术前告知手术风险并取得同意后行多孔腹腔镜手术治疗，是否保留输卵管根据患者意愿。手术过程：（1）术前常规导尿。手术取平卧位并消毒铺巾准备就绪后行静吸复合全身麻醉。常规脐部置入第1 Trocar及内镜，确保Trocar进腹腔后遂充CO2使腹内压维持在10-12mmHg，后逐置入第2、3 Trocar。（2）辨清解剖后处理患侧输卵管：输卵管切除术使用百克钳最低功率紧贴输卵管电凝输卵管系膜后剪刀剪断患侧输卵管；剖开取胚术使用单极电钩沿患侧输卵管游离缘纵轴以最低功率电凝切开输卵管膨大处，轻柔取净患侧输卵管内妊娠组织。后吸净并记录盆腔积血量，常温0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔后吸出，探查盆腹腔无异常后标本组织置入标本袋后取出送检。需注意术中尽量操作轻柔，尽量减少手术对子宫卵巢的损伤及刺激，尽量减少麻醉及手术时间，尽量减轻对宫内正常妊娠组织的干扰。术前30分钟及术后8小时各予以头孢呋辛1.5g静脉输液预防感染治疗1次。术前及术后均予以黄体酮注射液（40mg/日、1次/日）肌肉注射及滋肾育胎丸（5g/次、3次/日）口服保胎治疗。术后复查彩超、血常规、孕酮、血HCG无异常后出院，院外电话随访患者情况，如术后随诊彩超示胎停育则终止妊娠。

1.3观察指标

分析选取的54例HP患者的临床资料，总结妊娠结局，根据妊娠结局分为流产组与分娩组。分析各组HP患者年龄、BMI、孕龄、手术时间、受孕方式、输卵管病史、EP类型、盆腔手术史、术前宫内妊娠有无胎心、术前孕酮情况、手术方式、盆腔均收集血量等。比较流产组与分娩组治疗的特点：1）对比流产组与分娩组的一般资料。2）对比流产组与分娩组的临床病史特点。3）根据流产组与分娩组手术情况，对比输卵管切除术及输卵管剖开取胚术是否影响患者的妊娠结局，对比输卵管区包块破裂情况是否影响患者的妊娠结局。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0软件对数据进行统计学分析，计量资料用（`x±s）表示，组间比较用独立样本t检验，计数资料以率(％)表示，当n>5时，采用c2检验，当n<5时采用Fisher精确检验。采用二元logistic回归分析法分析影响HP患者分娩率的相关影响因素，当P<0.5时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般资料

本研究中所收集的符合条件的54例回顾性研究患者，分娩组29例，流产组25例，分娩率53.70%，流产率46.30%。其中分娩组孕36+4周因胎膜早破致早产1例，后续观察胎儿暂未发现发育异常。其余28例均为足月产，胎儿暂未发现异常。流产组<10周稽留流产22例，后续均计划生育科处理。流产组12周稽留流产1例，18周稽留流产1例，23周破水难免流产1例均住院部药物流产处理。

分娩组年龄（29.55±5.82）岁，流产组年龄（29.56±7.53）岁；分娩组BMI（22.17±2.93）kg/m2，流产组BMI（22.96±2.51）kg/m2；分娩组孕龄（49.37±4.89）天，流产组孕龄（46.20±7.02）天；分娩组手术时间（29.17±8.49）min，流产组手术时间（32.52±8.08）min。两组患者的一般资料从年龄、BMI、孕龄、手术时间等组间比较采用t检验，P>0.05，差异均无统计学意义，见表1。

表1  HP患者的一般资料（`x±s）

2.2 患者的病史特点：

总结患者临床病史特点：见表2。

表2 HP患者的病史特点

2.3 患者的手术相关情况：

     总结54例患者手术情况特点：见表3。

表3 HP患者手术情况相关指标(n%)

2.4 影响HP患者妊娠结局的多因素分析：

     对患者的术前孕酮值、术前宫内胎心情况、手术时间、孕龄、盆腔手术史、临床症状，采用二元logistic回归分析显示，手术时间及孕龄的显著性P<0.05，两组间差异有统计学意义，综合考虑手术时间及孕龄为影响患者妊娠结局的危险因素，见表4。

表4 影响HP患者妊娠结局的多因素分析

3 讨论：

在自然受孕情况下，由于双侧卵巢交替排卵及透明带反应[7]等生理机制，使得HP发生极为罕见。随着促排卵受孕技术和IVF-ET受孕技术在不孕症患者中的广泛应用，HP的发生率亦随着增高。由于HP发生整体较为罕见，因此临床工作中极有可能因宫腔内见正常妊娠组织而忽视其他部位的妊娠致漏诊。如若不能及时发现HP患者的EP病灶，可能会使EP部位病灶破裂大出血，进而危及患者的生命并使宫内正常妊娠组织流产，因此规范诊断并及时治疗HP患者尤为重要。临床工作者既要在恰当的时机去除EP病灶，又要寻求合适方案保全宫内正常“珍贵儿”。

本文通过研究我院既往腹腔镜治疗过的宫内妊娠合并输卵管妊娠的HP患者，发现HP患者中有74.07%的患者中有盆腔手术史，51.58%的患者中有输卵管相关手术史，这与刘雪云等人[8,9]的报道结果一致，说明输卵管相关手术史可能是HP发生的危险因素，因此在进行ART受孕前，解决输卵管异常因素可能能降低HP患者的发生率[10]。本研究中有96.30%的HP患者系IVF-ET术后，有3.70%的HP患者系促排卵后，有35.19%的患者无明显临床症状，有64.81%患者有临床症状。因此对于ART术后的患者，临床医师应仔细询问病史，定期仔细检查并提高警惕，避免漏诊或迟诊HP患者。建议临床医师可在ART术后3-5周定期超声检查，以及早发现HP患者。建议超声医师对ART后妊娠患者应仔细探查生殖系统各个部位，即使发现宫腔内正常妊娠组织后，常规应行生殖系统其他部位的排查，尽量减少因超声漏诊情况。另本研究中HP患者有68.52%的患者EP病灶系输卵管壶腹部，余31.48%的HP患者为输卵管其他部位，此结果同EP的发生部位[11]。据本研究收集的HP患者术前孕酮值及宫内胎心情况显示：90.74%的HP患者宫内见胎心，85.19%的HP患者孕酮值超过25ng/ml，考虑本研究所纳入的HP患者宫内妊娠囊质量较好，考虑术前宫内见胎心及术前高孕酮为决定分娩率的主要因素，与王萍[12-13]等人观点相同。本研究采用二元logistic回归分析，对术前孕酮值、术前宫内胎心情况、手术时间、孕龄、盆腔手术史、临床症状等情况分析显示，手术时间及孕龄的显著性P<0.05，两组间差异有统计学意义，综合考虑手术时间及孕龄是影响患者妊娠结局的独立危险因素。因此对于HP患者，应整体评估患者情况，在不危及患者生命体征情况下选择合适的孕龄后手术，手术过程中尽量缩短手术时间，降低因手术时间长对患者妊娠结局的影响，手术过程中尽量轻柔操作，尽量减少对患者宫内正常妊娠组织的影响。

目前国内关于HP治疗方案，根据不同的EP部位，HP的治疗方案不同，可选择期待治疗、手术治疗、超声引导下减胎术等[14-17]。1）如EP部位妊娠组织活性较弱或患者病情暂平稳，患者无手术意愿，可选择行期待治疗，但应注意期待过程中需在病房医护监测下或有条件快速手术情况下进行。2）如EP部位妊娠组织位于宫颈、宫角、剖宫产瘢痕处，若HP患者病情稳定，孕周较小，EP部位孕囊未破裂且见胎心胎芽，患者生育意愿强烈，可选择行超声引导下减胎术。3）如HP患者病情不稳定，可联系产科、妇科、生殖科、超声科、麻醉科等MDT会诊后协同处理，选择合适的手术方案。4）对于已有腹腔内EP部位病灶破裂大出血情况，因大出血影响腹腔镜手术视野，尽量选择开腹手术治疗以保证患者生命安全同时保障宫内珍贵胎儿。5）对于符合手术指征的HP患者，有腹腔镜手术条件情况下，因腹腔镜创伤小，恢复快，手术时间短，可选择腹腔镜手术治疗。

结合本研究纳入本院的54例输卵管型HP患者的治疗情况，显示分娩组及流产组采用患侧输卵管切除术及患侧输卵管剖开取胚术差距无统计学意义（P>0.05）。对29例腹腔镜治疗后的HP患者分娩后随访发现暂未发现腹腔镜及静吸复合全麻治疗后的不良妊娠结局，这与陈洁等人[18-20]腹腔镜治疗后妊娠结局一致。54例HP患者中最终顺利分娩29例，流产26例，其中分娩组手术时间及盆腔收集血量均少于流产组。考虑流产组可能由于盆腔积血量多致术中吸血及冲洗时间长，进而使手术总时间延长致流产可能；亦不排除为术前盆腔内出血多致腹痛刺激诱发宫缩致宫内妊娠囊流产可能；亦不排除因EP部位病灶破裂出血多引起宫腔内妊娠囊缺血缺氧致流产可能。另外范晓东等人[21]认为手术治疗HP患者时应尽量使用双极和冷刀剪刀操作，尽可能避免单极电勾产生电流对宫内正常孕囊的损伤及影响。本研究使用双极电凝后剪刀行输卵管切除术，使用单极电勾行输卵管剖开取胚术，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）,考虑使用单极电勾最低功率电凝与电切一步到位，缩短持续换器械及手术总时间，再结合手术医师熟练手术技能，亦可不增加流产风险，这与刘雪云等人[8]的结果相同。本研究所有HP患者均行静吸复合全麻，术后随访所有胎儿均未发现胎儿发育不良及胎儿畸形情况，这同史成梅等人[22,23]研究结果相同，但不排除因HP病例罕见及样本量有限致结果偏差可能，因此需后续临床工作中收集更多样本量继续研究。

综上所述，临床工作中针对HP患者，既要保持严谨求实初心，认真发现并早期诊断HP，又要结合患者的实际情况及意愿为其选择合适治疗方案。对于有EP发生高危因素的患者，应尤其注意宫内正常妊娠外其他部位的情况。同时不应忽视腹腔镜在HP患者中的应用情况，对于有手术指征的患者临床医师应尽快决断，尽早手术以抢救宫内珍贵儿。另外临床工作者之间应注意交流经验，共同科室间MDT协作，旨在使患者平安，使宫内珍贵儿顺利分娩。

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