尤桂英主任温阳利水补心气治疗心衰病心得

摘要：心衰病是集合心悸、气喘、水肿于一身的疾病，是多种慢性心脏病反复发作的最终归宿，也是临床的常见、多发病，死亡率较高。尤桂英主任在应用中医药治疗心衰病时方法独到，善于补心之气血阴阳，调整脏腑功能失调，且疗效显著，故将其临证心衰病的用药特点做以总结归纳，以飨同道。

关键词：温阳利水补心气；心衰；尤桂英；名医经验

老师尤桂英主任首承首都医科大学附属北京中医医院、首都名中医刘红旭教授，为宁夏回族自治区基层中医专家传承工作室指导老师，为宁夏回族自治区第一批中医优秀人才，国家级“十一五”中医重点专科心血管专科学术带头人。从医近三十年，擅长运用中医药治疗内科疾病，重视整体观念，积累了丰富的临床经验，尤其在治疗慢性心衰方面有独到见解。我有幸跟随老师学习，对心血管多种疾病，尤其是心衰病有了进一步的理解和认识，受益良多。现仅将其治疗心衰病辨治特点体会如下。

1理论概述

心衰患者生活质量低下，病死率高，经济负担重，且随我国人口老龄化进展，心衰患者数量逐渐增加[1]。慢性心衰指患者心脏发生功能性障碍，造成心肌重构，舒张功能和收缩功能异常，导致血流动力学障碍，是心脏血液输出量无法满足机体需求的一种进展性疾病[2]。相关研究表明，心衰的发病率为１％～２％，慢性心衰中７０岁以上的患者占到了１０％，在全球范围内，是最严重的心血管疾病之一[3]。据２０１９年中国心血管报告显示[4]，我国心血管相关疾病发生率仍然处于持续上升的阶段，心血管病患病人数推测可达３.３亿，其中心力衰竭占８９０万。２０２０年美国心脏协会（ＡＨＡ）心脏病统计数据更新，２０１３～２０１６年间，２０岁以上美国人的心衰患病率已增加到６５０万，到２０３０年，心衰的发病率预计将上升４６％，影响超过８００万人[5]。随着人们认识水平的提高，中医药被越来越多的人所接受，运用中医药治疗慢性心衰能有效改善患者临床症状，提高患者生活质量，降低心衰患者再住院率与死亡率[6]。

中医古籍《金匮要略》曰：“心气不足，吐血衄血，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸微者短气[7]。”《圣济总录》曰：“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也[8]。”明确指出心气虚是心衰的主要因素。心为五脏六腑之大主，又主血而外合周身之脉[9]。心脏阴阳调和，气血充足，则心神健旺，气血环流周身，洒陈于五脏六腑，灌溉于四肢九窍，使人体各脏腑组织生生不息，藉以维持人体正常的生命活动。而心气虚无力运血，导致血瘀的发生；气行则血行，气滞则血瘀；血瘀又进而引起水停心下，从而引发了心悸、气喘、水肿等一系列证候，心气虚可进一步导致心阳虚。唐宗海《血证论》曰：“心为火脏，烛照万物”，心为阳中之太阳，主血脉，阳气能推动心脏搏动，温运血脉，兴奋精神，以使生机不息[10]。

2辨治特点

尤桂英主任认为：心衰的发病机制错综复杂，通常源于多种因素的累积效应，导致心脏的气血阴阳功能出现显著衰退。在临床表现上，心衰患者往往饱受喘憋、胸闷之苦，并可能伴随水肿等体征，这些症状不仅直接影响患者的生活质量，还可能涉及其他重要脏器的功能受损。由于心衰的证候多变且复杂，其临床治疗极具挑战性。本病因其症状持续不易完全消除，因而求治于中医或中西医结合者颇多。临证时需要详查病情，正确把握诊治的思路与方法。

（1）准确辨病：心力衰竭是一组临床综合征，可由很多原因引起。在原发性心脏病方面，心肌病和冠心病等常见疾病常常是导致心力衰竭的直接原因。这些疾病会直接影响心脏的结构和功能，导致心肌收缩力减弱，泵血功能降低。同时，心力衰竭也可能是其他疾病的继发症状，如肾病综合征和全身淀粉样变等。因而初诊患者应该结合现代检测手段明确西医诊断，知其中医可为或不可为，对选择治疗方案非常重要。

（2）详查诱因：一般慢性心力衰竭会有加重或诱发因素，临证时应注意搜寻。从中医角度上看，该病是以心为主，又累及中医所说的肺脾肝肾功能的一种病证。 其诱因与外邪的反复侵袭、劳累过度以及脏腑失调等因素有关。此外，感染是慢性心力衰竭患者常见的加重因素之一。无论是呼吸道感染还是其他部位的感染，都可能通过引发炎症反应和免疫应答，导致心脏负担加重，进而诱发心力衰竭的急性发作。在这种情况下，医生需要根据感染的部位和性质，采用相应的解表或清里等治疗方法，以控制感染，减轻心脏负担。过度劳累也是慢性心力衰竭患者需要注意的因素。过度的体力活动或精神压力可能导致心脏负荷增加，从而诱发心力衰竭的发作。因此，患者需要合理安排休息和活动，避免过度劳累。心律失常可能导致心脏泵血功能下降，进而加重心力衰竭的病情。因此，医生需要密切监测患者的心律情况，及时发现并纠正心律失常。此外，肺栓塞可能导致肺动脉压力升高，加重右心室负担；而贫血则可能导致心脏供氧不足，加重心力衰竭的病情。在治疗过程中，还需要注意基本缓急的原则。对于急性发作的病情，需要优先处理表面症状，如控制感染、纠正心律失常等；而对于慢性病程中的根本问题，如改善心脏功能、纠正贫血等，则需要长期治疗，以达到标本兼治的效果。从中医角度分析，慢性心力衰竭不仅关乎心脏，更涉及肺脾肾等多脏腑功能的失衡。其诱因多样，外邪侵袭、劳累过度及脏腑失调皆可导致病情加重。

（3）脏腑辨证为主：中医虽有六经辨证、三焦辨证、温病辨证、气血準液辩证等方法，但以八纲辨证即明阳辩证最为重要，八纲辨证其实也要落实在脏腑上，在心力衰竭治疗时尤其重要。以心为主、重视心（气）阳的推动与温煦作用，结合与心关系密切的肾、脾、肺，着眼于血、水、气，就不难得到准确的辨证。

（4）抓住本虚标实的特点：心力衰竭属于本虚标实之患，病性多虚实夹杂，以心之气血阴阳虚衰为本，寒凝、气滞、血瘀、痰饮为标。脏腑虚损失调为本，痰饮水湿内停为标，瘀血贯穿病程始终。病位在心，渐及脾肾肺肝，因此心力衰竭为虚实夹杂重症，临床应标本兼顾，紧紧抓住脏腑虚衰与邪实结合辨证。老师在临床治疗中重视补益心气、温阳利水、兼顾五脏。在跟师过程中，发现老师善用自创参芪补心汤治疗心阳虚衰的患者。

3验案举隅

患者马某某，男性，58岁，主因：“发作性胸闷气短3月余，加重伴夜间不能平卧2天”于2023年10月07日初诊。既往患“冠心病”病史5年，2023年2月就诊于宁夏医科大学心脑血管医院完善冠脉造影检查提示：左主干未见明显狭窄，前降支未见明显狭窄，高位钝缘支细小，近中段狭窄80%，右冠状动脉未见明显狭窄，诊断：冠状动脉单支病变，未放置支架，考虑扩张型心肌病、冠心病、室速。建议植入支架，患者拒绝。院外嘱规律口服“阿司匹林肠溶片100mg，氯吡格雷片75mg、阿托伐他汀钙片20mg每日1次，沙库巴曲缬沙坦片25mg每日1次，呋塞米片20mg联合螺内酯片20mg每日1次，卡维地洛片10mg每日1次，盐酸胺碘酮片0.2g每日2次”治疗。患“糖尿病”半年余。刻下证见：胸闷气短，气短明显，伴咳嗽咳痰，咳吐黄色黏痰，易咳出，痰量多，喘息气促，夜间不能平卧，小便量减少，纳差，睡眠差，大便干。舌质暗，苔白腻，脉结代。血压80/50mmhg。心电图：心电图：心房扑动，心率146次/分。心脏彩超：EF:35%，左室舒末径73mm，左室缩末径60mm，右房上下径67mm，右房左右径54mm，冠心病---陈旧性左室下壁、后壁、侧壁心梗，左室心尖部附壁血栓，全心增大（左心为著），二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（轻-中度），左室收缩功能减低；BNP：5458.00pg/ml；中医诊断：心衰-水气凌心犯肺证；西医诊断：1.急性心力衰竭2.扩张型心肌病3.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.1.不稳定型心绞痛4.2型糖尿病5.心律失常5.1.心房扑动。处方：黄芪60g，红景天15g，西洋参12g，粉葛12g，丹参20g，三七粉3g，川芎12g，当归12g，桂枝8g，炮附片6g，威灵仙12g，茯苓20g，泽泻12g，厚朴12g，枳实12g，陈皮12g，麸炒白术20g，鸡内金12g，桃仁10g，红花20g，甘草片6g。

按患者明确心肌梗塞合并心衰病史多年，此次受寒邪侵袭，使胸阳痹阻，气机不畅，心挛急或闭塞而发，总属本虚标实之证。患者脾气素虚，易为湿困，精微不运，凝结成痰，痰湿之邪流于经隧，而阻滞心脉。气虚日久，无力推动血行，血行停滞而为瘀血，阻于心脉而发为胸痹心痛。加之患者平素喜暖恶寒，天气转凉，寒邪外袭，使血凝而为瘀。如此痰浊、血瘀阻于心脉，痹阻胸阳，而发为心衰之证。老师详析病史，且抓住主证，辨此患者为水气凌心犯肺证，以补益心气、温阳利水、兼顾五脏为法，方药选用西洋参、黄芪、桂枝、炮附片为君药，补益心气、温阳通络；红景天、丹参、川芎、桃仁、红花、当归、三七粉为臣药，养血活血、化瘀通络；炒白术益气健脾，陈皮理气健脾、化湿祛痰，枳实、厚朴下气除满、祛痰，茯苓、泽泻利水渗湿，鸡内金健胃消食，甘草片调和诸药。全方共奏益气活血、温阳通络、利水祛湿的功效。治疗心衰同时兼顾肾阳及脾胃运化，并嘱患者避免受凉，忌辛辣寒凉之物，二诊时患者胸闷气短、咳嗽咳痰、水肿症状明显缓解。在随后治疗过程中，老师谨守病机，以舌脉指导辨证，总以补心气、温阳利水、兼顾五脏为主线，随证加减，患者跟诊半年，复查EF:45%，左室舒末径68mm，左室缩末径57mm，右房上下径64mm，右房左右径50mm。在此医案中，老师辨证用药时抓住主证，以补益心气、温阳利水、兼顾五脏，使得患者最终临床症状缓解。

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