2例腹主动脉瘤合并髂动脉闭塞行人工血管旁路术后护理

摘要：本文旨在探讨腹主动脉瘤合并髂动脉闭塞行人工血管旁路术后出现臀肌缺血的护理方法。通过对相关病例的分析和总结，提出了一系列针对性的护理措施，包括术前评估与准备、术后病情观察、并发症的预防与处理以及康复护理等方面，以提高患者的治疗效果和生活质量。

关键词：腹主动脉瘤；髂动脉闭塞；人工血管旁路术；臀肌缺血；护理

引言：腹主动脉瘤（AAA）定义为腹主动脉局限性扩张≥ 50%正常动脉直径。腹主动脉和髂动脉的直径与性别、年龄、种族、体表面积、动脉收缩和扩 张等因素有关。参照国外诊断标准，腹主动脉直径>30 mm 时，临床可诊断为 AAA［1］。腹主动脉瘤是一种严重的血管疾病，当合并髂动脉闭塞时，病情更加复杂。人工血管旁路术是治疗此类疾病的重要手段之一，但术后可能出现臀肌缺血等并发症，对病人的术后生活质量影响巨大，因此，出现此类并发症时，治疗和护理显得尤为重要。现中山大学附属第一医院血管外科2024年1月和7月分别出现两例，腹主动脉瘤合并髂动脉闭塞术后出现下肢肌力下降，乃至有一例出现严重的臀肌缺血症状,两例均治疗良好，现将护理体会汇报如下：

1 临床资料

病例1，男，68岁，入院诊断：腹主动脉瘤，有高血压病史，患者主因:“腰背伴双下肢疼痛半年余”于2024年1月29日入院，CTA检查结果示：腹主动脉瘤（肾动脉水平以下）伴附壁血栓；右侧髂总动脉局部瘤样扩张并血栓；右侧髂外动脉-股总动脉栓塞，左股动脉节段性闭塞；胸主动脉、腹主动脉、双侧髂总动脉、右侧髂内动脉、左侧髂内外动脉、双侧股动脉及腘动脉硬化并多发局限性狭窄。既往有高血压病史，经相关术前检查诊断明确，于2024年2月1日在全麻下行复杂性腹主动脉瘤腔内修复术+股-腘动脉人工血管旁路术+下肢动脉球囊扩张成形术+下肢动脉支架成形术,手术时间9小时，术后转ICU治疗，患者术后出现右下肢肌力下降，右下肢趾屈肌力3级，背伸肌力2级，余股前肌群、股后肌群、胫前及胫后肌群0级，右下肢感觉减弱，臀部及股后上段可见花斑，局部皮温下降。2月27日转康复科，进一步完善检查：2024年3月4日，一侧下肢动脉彩超检查：右股-腘动脉人工血管旁路术+右髂外动脉支架成形术后；右下肢人工血管、右髂动脉支架均血流通畅；余右下肢动脉硬化性改变，未见明显狭窄。2024年3月5日，神经彩超：右侧股神经、坐骨神经、胫神经及腓总神经性水肿，连续性良好。采用低频脉冲电刺激，运动指导康复治疗，患者肌力明显恢复，可在助行器辅助下行走，股前皮肤浅感觉较前明显改善，于2024年3月8日出院。

病例2，男，64岁，入院诊断：腹主动脉瘤支架血栓形成，患者主因“突发右下肢麻木1天”于2024年7月9日入院，有高血压病史，入院后完善相关检查，我院CTA提示：动脉粥样硬化，腹腔干水平以下腹主动脉至双侧髂总动脉见人字支架置入，双肾动脉水平以下支架内、双侧髂外动脉大部分、双侧髂内动脉近段血栓闭塞，双侧侧腹壁侧枝血管，双侧大小腿动脉未见明确狭窄。排除手术禁忌，于2024年7月15日在全麻下行“股-股动脉人工血管旁路术+（右侧）髂动脉支架成形术+（右侧）股动脉切开取栓术+（右肾动脉）动脉置管溶栓术”，术程顺利，术后出现右下肢肌力下降，肌力2-3级，可做屈曲动作，请神经科会诊，予完善颅脑+胸椎+腰椎MR进一步排除脑梗和脊髓出血可能，患者白细胞高，C反应蛋白：101.23mg/L，白细胞20.84*10^9/L,中性粒细胞NEUT%0.872，予素智欣抗感染治疗，予考虑缺血可能，予甲强龙冲击治疗，甘露醇脱水，营养神经，改善循环，抗感染，抗凝、降压等对症支持治疗，患者右下肢恢复良好，可下地活动，于2024年7月24日出院。

2 护理

2.1 心理护理

患者年龄均为60多岁，对术后期望值高，术后出现严重并发症，患者及家属担心手术效果和后期的自理能力的担忧，导致其难免会出现焦虑、紧张等一些负面情绪，医务人员应积极与患者家属沟通.护理人员应主动与患者交流，倾听他们的焦虑缘由，通过共情和理解来提供心理支持。避免打断患者的倾诉，适当给予安慰，并分享康复案例来增强患者的信心。鼓励患者与亲友进行电话或视频交流，分享日常生活。引导患者进行深呼吸练习，闭上眼睛，慢吸气使腹部隆起、再缓呼气，重复多次。

2.2严密观察患者的患者循环情况和肌力情况 

患者术后出现严重的肢体麻木、皮肤颜色发生改变，肌力下降的情况，护士严密观察术肢的血液循环并做好详细的记录，交班内容包括足趾的颜色、温度、足背及胫后动脉搏动、肌力以 及肢体感觉情况，注意术肢保暖，以防寒冷刺激引起血管痉挛；用软 枕适当垫高术肢以利于术肢静脉回流，指导患者进行有效的踝 泵运动，预防下肢静脉血栓的形成[2]。同时观察伤口渗血情况，包括渗血的量、颜色、性质等，若发现渗血较多，应及时更换敷料，并查找原因，采取相应的止血措施。

2.3皮肤护理与预防措施

检查患者臀部皮肤状况，注意有无压疮、破损或其他皮肤问题。对于存在皮肤问题的患者，及时进行相应处理，如清洁伤口、涂抹药膏等。为患者准备减压床垫、垫圈等，以减轻局部压力，预防压疮的发生[3]。在易受压部位，如骶尾部、双侧臀部等，贴上减压贴或使用气垫圈进行保护。同时，对患者臀部皮肤进行标记，记录皮肤的颜色、温度、完整性等情况，班班交接与记录。

2.4体位护理与活动指导

术后患者平卧位，卧床休息3-5天，翻身时动作要轻柔，避免压迫伤口和人工血管。指导患者进行踝关节的屈伸运动，每 2 小时一次，每次 10 - 15 分钟，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。术后第 1 天，可在床上坐起，床头抬高不超过 30°；术后第 2 天，可床边坐立，双腿下垂，每次 10 - 15 分钟；术后第 3 天，在医护人员的协助下，可在床边站立，逐渐增加站立时间；术后第 4 - 5 天，可在病房内缓慢行走，行走距离根据患者的体力逐渐增加。在患者活动过程中，密切观察患者的生命体征和有无不适症状，如头晕、心慌、气短、伤口疼痛等，如有异常应立即停止活动，并给予相应处理。指导患者进行康复锻炼，促进臀肌功能的恢复。早期可进行床上臀肌收缩运动，即患者平卧，双腿伸直，收缩臀部肌肉，保持 5 - 10 秒，然后放松，重复进行，每次 10 - 15 分钟，每天 3 - 4 次。

2.5伤口护理与感染预防

观察伤口有无红肿、渗液、异味等，保持伤口敷料清洁干燥，如有渗湿及时更换。护理人员应密切观察并伤口处有无渗血、渗液， 保持切口敷料清洁干燥，监测引流液的颜色、性状及引 流量，观察有无引流管堵塞情况发生。予每1 h挤压引 流管 1 次，防止血块堵塞引流管而导致引流不畅[4]。严格遵守无菌操作原则进行伤口换药，防止交叉感染。观察伤口引流管的引流情况，包括引流液的量、颜色、性质等，保持引流通畅，避免引流管扭曲、受压、堵塞。

2.6疼痛管理

围术期疼痛管理方案通过术前指导患者使用视觉模拟评分法（VAS ）评估自身疼痛程度,并根据患者疼痛程度定每日评估次数,同时由护士动态记录患者的疼痛情况,有助于医护人员在了解患者的疼痛程度后予以适当的镇痛方式,满足镇痛需求,提高舒适度 [5]。对于轻度疼痛，可采取非药物措施缓解疼痛，如心理疏导、分散注意力、局部冷敷或热敷等。对于中度疼痛，在非药物措施的基础上，可遵医嘱给予口服止痛药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等。对于重度疼痛，可遵医嘱给予强效止痛药物，如吗啡、哌替啶等，采用肌肉注射或静脉注射的方式，并密切观察患者的呼吸、血压、心率等生命体征，防止药物不良反应的发生。

2.7电刺激对神经的恢复

损伤后神经再生存在有限的时间窗口，因此手术修复往往无法获得满意效果，目前许多研究已经证明电刺激可以增强延迟神经修复后的神经再生 [6]。治疗前准备需估患者的生命体征是否平稳，检查皮肤是否有过敏反应，确保电源电压正确，清洁治疗部位的皮肤。治疗中监测需密切观察患者的生命体征、血氧饱和度，防止电刺激可能引起的癫痫发作。治疗后需观察皮肤是否有导电胶引起的过敏反应，记录治疗效果，及时调整治疗方案。

3 并发症的观察与护理

3.1 臀肌缺血的早期识别与处理

术后密切观察患者臀部皮肤颜色、温度、张力的变化，以及臀肌的功能状态。若发现臀部皮肤颜色发白或发紫、温度降低、张力减低，且患者出现臀部疼痛、酸胀，行走时加重，休息后缓解，或伴有下肢无力、跛行等症状，应高度警惕臀肌缺血的可能。

一旦确诊为臀肌缺血，应立即采取相应的治疗措施。遵医嘱给予扩血管药物，如前列地尔，以扩张血管，改善局部血液循环；给予抗凝药物，如博普宁，防止血栓进一步形成。同时，可配合使用改善微循环的药物，如口服凯纳，培达。在治疗过程中，密切观察药物的疗效及不良反应，如出血倾向、过敏反应等。

3.1.2其他并发症的预防与护理

预防下肢深静脉血栓形成： 预防深静脉血栓的 3 项措施包括基础预防、物理预防和药 物预防。药物预防已经有标准化的方法，如使用抗凝剂和 抗血栓泵[7]。踝泵运动可以带动下肢肌肉群的协调运动，增强下肢 比目鱼肌、腓肠肌、胫前肌、股四头肌等肌肉的肌力，还 能防止偏瘫侧下肢肌肉萎缩，通过肌肉的收缩运动挤压血 液的回流，加速下肢静脉血流速度，达到促进小腿静脉血 液回流，是预防下肢深静脉血栓简易有效的运动。同时，可使用间歇性气压治疗装置，对下肢进行间歇性充气加压，促进静脉回流，减轻淤血和水肿[8]。遵医嘱给予抗凝药物，如低分子肝素钙皮下注射等，并密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等。

4 护理结局

通过专业的评估量表，如臀肌力量测试、关节活动度测量等，对患者臀肌功能进行量化评估。在臀肌力量测试中，可采用徒手肌力检查法，让患者在不同体位下进行髋关节的屈伸、外展、内收等动作，以评估臀肌的力量等级。关节活动度测量则使用量角器，精确测量髋关节在各个方向上的活动范围，对比术前术后数据，判断臀肌功能的恢复程度。

借助步态分析系统，观察患者行走时的步态参数，如步幅、步频、步速、关节角度变化等。正常情况下，人的步幅相对稳定，步频适中，步速均匀，髋关节在行走过程中有良好的屈伸和旋转运动。而臀肌缺血患者可能出现步幅减小、步频不稳定、步速减慢，髋关节活动受限等异常步态。通过分析这些参数的变化，了解臀肌功能对患者行走能力的影响，以及康复护理措施的效果。

5 小结

本文章针对腹主动脉瘤合并髂动脉闭塞行人工血管旁路术后出现臀肌缺血的护理进行了深入探讨，通过系统的护理措施干预，病人均受益颇多。因此，密切观察腹主动脉瘤血管旁路术后患者的术肢血液循环、肌力、动脉搏动、肢体感觉等情况，早期发现下肢肌力下降，遵医嘱予激素冲击治疗，利尿、扩张末梢循环、抗凝等治疗，严密观察病情、术肢血液循环，做好心理护理和疼痛护理，是提高手术成功率、减少并发症及提高患者生活质量的重要保障。

参考文献

[1]张韬,郭伟. 腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家共识（2022版） [J]. 中国实用外科杂志, 2022, 42 (04): 380-387.

[2]黄丽凌,杨轶,申铁梅. 1例老年腹主动脉瘤腔内修复术后急性髂动脉闭塞并发横纹肌溶解综合征患者的护理 [J]. 当代护士(上旬刊), 2021, 28 (11): 173-175.

[3]植艳茹,李海燕,邹秋红,等. 腹主动脉瘤临床护理规范专家共识 [J]. 军事护理, 2024, 41 (08): 1-7.

[4]丁露,李海燕. 破裂性腹主动脉瘤患者术后并发急性下肢动脉栓塞1例护理 [J]. 上海护理, 2022, 22 (09): 72-74.

[5]林铃,曾炳香,王敏涵,等. 围术期疼痛管理方案在创伤性脊髓损伤患者中的应用 [J]. 齐鲁护理杂志, 2024, 30 (20): 10-13.

[6]朱东明,薛军,蒋毅. 低频电刺激治疗周围神经损伤的研究进展 [J]. 现代实用医学, 2023, 35 (09): 1250-1252.

[7]李晓强,张福先,王深明. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版) [J]. 中国血管外科杂志(电子版), 2017, 9 (04): 250-257.

[8]韩晶,王演兰,韩英,等. 不同频率踝泵运动对偏瘫患者下肢静脉血流影响的研究 [J]. 中国卫生标准管理, 2024, 15 (08): 115-118.