临床药师参与1例重症肺炎伴肾功能不全患者抗感染治疗的病例分析

重症肺炎与高死亡率（短期和长期）以及肺部和肺外并发症相关[1]，是由肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命，病死率可达30%-50%[2]，临床治疗的关键在于尽快控制感染，尽早行经验性抗感染治疗。慢性肾功能不全即慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性进行性肾实质损害，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失衡，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。当重症肺炎合并肾功能不全时，抗菌药物的给药剂量及给药间隔需进行调整。临床药师通过一例肾功能不全的老年重症肺炎患者的抗感染治疗过程的病例分析，探讨肾功能不全时药物治疗的合理性及药师在临床治疗中的作用。

1.病史简介及诊疗过程

1.1病史简介

患者，男，82岁，体重70kg。主因“气喘4小时，意识不清1小时余”急诊入院，因病情危重收住RICU治疗。入院查体：T：36.2℃，P：123次/分，BP：146/78mmHg，SPO2：78%，口唇有发绀，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，两肺满布湿罗音，双下肢浮肿。入院检查：血气分析：PH 7.152，PO2 80.8mmHg，PCO2 /32.9mmHg，Lac 10.2mmol/L，吸入氧浓度百分比61.0%；血常规：WBC 12.2×109/L，NEUT%52.7%；K+ 4.63mmol/L，Scr 159.8μmol/L，UA 609.8μmol/L， NT-proBNP 2670pg/ml； D-Dimer 43.81mg/L。肺CT:两肺间质性改变，右肺中叶局限性膨胀不全伴炎症，考虑右上肺炎症，双肺多发结节灶。心电图：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，心电轴偏右，ST段改变，T波改变；心脏彩超：EF66%，右心增大，三尖瓣中量反流，重度肺动脉高压，左室收缩功能正常，左室舒张功能减低。入院诊断：1.一过性意识丧失原因待查2.Ⅰ型呼吸衰竭3.社区获得性肺炎，重症4.代谢性酸中毒5.肾功能不全7.心功能不全8.高血压病3级（高危）9.肺占位性病变：肺部结节10.慢性阻塞性肺病11.肺动脉高压重度。经对症治疗好转后出院。

1.2 诊疗过程

入院第1天，患者有意识丧失、喘息明显，右上肺多叶段肺炎，给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g ivgtt  bid抗感染治疗。入院第2天，患者咳嗽时喘息明显，双肺呼吸音粗，两肺满布湿性啰音。血常规示：WBC:9.7×109/L，NEUT%:85.7%；Scr 147.2umol/L，UA 638.0μmol/L； PCT>30.0ng/ml； ESR 32.0mm/h。入院第4天，患者间断咳嗽，口唇轻度发绀。血常规示：WBC:7.6×109/L，NEUT%:71.9%；Scr 118.6umol/L，UA 510.0μmol/L；CRP 35.13mg/L；床旁胸片提示肺部感染较前无明显变化。入院第9天，患者偶有咳嗽，24小时入量1410ml，出量100ml；血培养经鉴定无细菌生长；尿液检查：尿隐血3+，酮体+-，RBC、WBC 70个/ul；Scr 431.0 umol/L，UA 618.0 μmol/L；CRP169.61 mg/L；ESR43.00mm/h；血常规：WBC:18.3×109/L，NEUT%:81.9%；RBC 3.13×1012/L，Hb 88g/L。临床药师建议调整头孢哌酮舒巴坦为1.5g ivgtt  bid抗感染治疗。该方案继续抗感染治疗3天后，患者神志清楚，咳嗽、咳痰不明显，喘息稍有好转，双肺叩诊呈过清音，左肺可闻及少量湿啰音，右肺未闻及干湿啰音。血常规：WBC:5.9×109/L，NEUT%:90.6%；Scr 169.8 umol/L，UA 416.0 μmol/L。好转出院。

2.分析与讨论

患者老年男性，基础疾病多，重症肺炎诊断明确，根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗（2016版）》[3]需入住ICU（推荐静脉给药）的有基础疾病或老年社区获得性肺炎患者，常见的感染病原体包括G+、G-菌，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，还需进一步评估产ESBL菌感染的风险，抗感染治疗可选择青霉素类/酶抑制剂复合制物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类或以上药物联合呼吸喹诺酮类，高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等。针对老年人的抗感染治疗应考虑其脏器功能，在治疗时更要关注脏器功能，避免使用毒性大的药物而导致脏器功能衰竭，且针对重症的老年CAP患者应该尽早进行经验性抗感染治疗，同时尽早明确病原菌，选择敏感药物，优先选择杀菌剂，从而控制感染。

肾功能减退时，肾单位数量减少，肾实质被破坏，药物的吸收速度减慢，利用率降低，肾功能不全的患者常伴有胃肠功能和内分泌紊乱，也会阻碍药物的吸收[4]；肾功能不全时，肾清除率的降低导致药物半衰期的延长，相应的药物不良反应或毒性作用也增高。肾功能不全时，药物的蛋白结合率会发生改变，主要体现在酸性药物的蛋白结合率下降，低蛋白血症会影响药物的分布；肾功能减退时，经肾脏代谢的药物，其生物转化可发生障碍，体内药物的代谢产物在体内积聚，有可能会加重或增强抗菌药物损害肾脏的不良反应；药物的排泄途径很多，大多数的药物是通过肾脏排出体外的，肾功能不全时，肾清除率的降低导致药物半衰期的延长，从而使药物在体内蓄积，血药浓度升高，其相应的药物不良反应或毒性作用也增高。故肾功能不全的患者在使用抗菌药物时，要综合考虑。根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015）》[5]肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则是：①尽量避免使用肾毒性药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况；②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏实验结果等选择无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物；③使用主要经肾排泄的药物时，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。故针对肾功能不全患者的用药，因根据肌酐清除率或肾小球滤过率调整给药剂量与给药间隔。

患者入院当天肌酐159.8 umol/L，Ccr 31.06 ml/min，临床药师推荐给予头孢哌酮舒巴坦3.0g ivgtt  bid覆盖可能病原菌抗感染治疗，头孢哌酮舒巴坦属于β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合制剂，注射头孢哌酮/舒巴坦后，其中约84%的舒巴坦和25%的头孢哌酮经肾脏排泄，其余的头孢哌酮大部分经胆汁排泄。肾功能明显降低的患者（Ccr <30ml/min）舒巴坦清除减少，应调整用药方案。Ccr 为 15～30ml/min的患者每日舒巴坦的最高剂量为2g，分等量，每12小时注射一次。Ccr <15ml/min的患者每日舒巴坦的最高剂量为1g。患者存在肾功能不全，用药期间因动态监测肾功能，根据Ccr 调整用药剂量。治疗3天后，患者Ccr 为33.74 ml/min，肾功能未发生进一步损伤。入院第4天，感染指标下降至正常范围，初始抗感染治疗有效。

初始抗感染方案头孢哌酮舒巴坦治疗9天后，患者出现无尿。急查肾功能及尿常规，血肌酐值升至431.0 umol/L，白蛋白值下降至23.7g/L，血磷、铁、钙、氯均异常；尿隐血3+，酮体+-，RBC 70个/ul，WBC 70个/ul，结晶28个/ul，血常规：RBC 3.13×1012/L，Hb 88g/L。根据血肌酐值计算，该患者Ccr 为11.52 ml/min，目前使用的头孢哌酮舒巴坦规格为1.5g（2：1），其中头孢哌酮含量为1.0g，舒巴坦含量为0.5g，目前患者肌酐清除率<15ml/min，舒巴坦每日剂量不得超过1.0g，故临床药师建议调整头孢哌酮舒巴坦为1.5g ivgtt q12h，治疗三天后，患者临床症状好转，血肌酐值下降至169.8μmol/L，调整抗感染治疗方案合理。

3.体会与小结

通过对此例患者的治疗跟踪和监护，临床药师对肾功能不全患者的抗菌药物治疗有一定的体会。肾功能不全患者由于肾功能受损，在临床上是一个特殊的群体，老年人肾功能不全也是临床上常见的疾病，在选择抗感染治疗方案之前，需评估患者肾功能情况，而患者肾功能检查的直观结果并不能完全反映肾功能情况，在临床上仍需根据患者年龄、体重、性别及肌酐值计算得肌酐清除率，从而根据肌酐清除率选择和调整用药。避免使用对患者肾脏进一步损害的抗菌药物，在应用上，应注意药物种类的选择、剂量的调整、疗程的掌握及给药间隔的制定等。用药过程中仍需根据肌酐清除率适当调整给药剂量或给药间隔，临床药师需要结合患者年龄、伴发疾病、营养状况，动态观察各项检查指标等情况，协助医师制定更加合理的治疗方案。

【参考文献】

[1]Cillóniz C,Torres A,Niederman MS.Management of pneumonia in critically ill patients.BMJ. 2021 Dec 6;375:e065871.doi:10.1136/bmj-2021-065871.PMID:34872910.

[2]中国医师协会急诊医师分会.中国急诊重症肺炎临床实践专家共识[J].中国急救医学,2016,36(2):97-107.DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2016.02.001.

[3]瞿介明,曹彬.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(04):253-279.

[4]张晓兰,刘跃林.慢性肾功能不全患者的合理用药分析[J].临床合理用药杂志,2020,13(04):113-114.DOI:10.15887/j.cnki.13-1389/r.2020.04.065.

[5]国家卫生和计划生育委员会，国家中医药管理局，解放军总后勤部卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则(2015版)[S]．北京，2015.