乳腺导管内癌1例临床分析

关键词：乳腺导管内癌；乳头血性溢液；乳管内乳头状瘤；影像特征；组织病理特征

作者简介：徐娟E-mail:4067624@qq.com

乳腺导管内癌（ductalcarcinoma-in-situ，DCIS），也称为管内癌或导管原位癌，是乳腺原位癌最常见的类型，占原位癌的80%，是局限于乳腺导管基底膜内的导管上皮恶性增生，未侵犯基底膜及周围间质。若能在DCIS出现浸润前及早进行诊断和治疗，将大大改善患者的生活质量，提高患者生存率。乳头血性溢液最常见的病因是导管内乳头状瘤，但也可能是乳腺癌早期的临床表现，而且可能是唯一表现，需引起临床重视。本研究回顾性分析1例乳腺导管内癌患者的临床资料，探讨其临床特点及相关影像学及病理学特征，以期提高对本病的认识，减少误诊及漏诊，报道如下。

1临床资料

患者，女，40岁，以“发现左乳导管扩张15个月，左乳头褐色溢液2个月”为主诉于2024年3月13日就诊于我院。患者11岁初潮，未婚未育，平素月经规律，无烟酒嗜好，无恶性肿瘤家族史，余无特殊。2022年底，曾于北京朝阳医院彩超检查发现左乳导管扩张，部分透声欠佳，可见血流信号，BI-RADS 4a类。查体未见乳头溢液，建议定期复查。2个月前患者无意间挤压乳头发现褐色溢液，无不适。来院体格检查示双乳对称，皮肤无红肿及橘皮样变，双乳头对称，无凹陷及偏斜，未见湿疹样变。左乳外下3~4点方向可及片样组织增厚，局限，质韧，界欠清，无压痛。挤压左乳头可见外上2点及下方6点钟方向乳孔溢液，均为褐色，量中等。双腋下、锁骨上下未触及肿大淋巴结。超声示左乳外侧多发导管扩张，较宽位于外下4点，宽约0.4cm，内见0.58×0.69×0.37cm低回声，边界欠清，形尚规，CDFI：周边可见血流信号，RI：0.62。BI-RADS 3类。钼靶示左乳外象限可见小结节状等密度影，边界尚清，未见可疑钙化。BI-RADS III类。纤维乳管镜检查2点方向乳管管壁欠光滑，见较多白色絮状物，无充血、出血，I、II级乳管内未见肿物生长，无血性液体自上游流下。6点钟方向乳孔进镜见I、II级乳管管腔明显扩张，于II级乳管一分支内见一肿物，呈粉红色，形态不规则，表面不光滑，局部可见出血，无蒂，约占管腔5/6，乳管镜无法进入下级乳管。提示：左乳管内肿物 左乳导管扩张。进一步核磁检查：T1MI平扫左乳后中央区及外下象限可见段样分布导管走行及囊状短T1信号，增强后乳后中央导管及外下象限近端导管内可见线状及不规则结节样早期强化，外下象限可见段样分布簇环样强化，强化之时间-信号强度曲线呈流出型或平台型。左乳导管扩张，乳后中央区及外下象限异常改变，考虑多发导管内乳头状瘤，不除外合并导管内原位癌可能，BI-RADS 4b，建议必要时进一步穿刺活检。初步诊断：左乳管内肿物，癌？左乳导管扩张。

处理：完善术前检查，经患者及家属同意后，入院第2天于全身麻醉下行手术治疗。泪道探针明确左乳两个溢液乳孔及其导管走形方向，经探查两乳管均向外下象限延伸，向两乳管内分别注入亚甲蓝0.25ml，取左乳外下3-6点沿乳晕弧形切口，长约3.5cm，找到2个蓝染乳管，电刀锐性分离两乳管及其所属腺叶，深至乳房后间隙，向外下至腺体边缘，其内可见多发蓝染扩张乳管，因两乳管蓝染区域相邻、相交，故一并完整切除。术后标本标记各切缘，送病理检查。

2结果

患者手术顺利，术中出血10ml，无相关并发症。术后肉眼所见：部分乳腺组织，大小7.7×4.5×1.7cm，局灶呈多房囊腔，内含灰红色凝血，大小7.1×2×1.5cm。病理及免疫组化：（左乳区段切除组织(标记切缘)）：乳导管内乳头状瘤病性乳腺增生，部分伴非典型性，呈中级别导管原位癌及导管内乳头状癌，范围7.1×2×1.5cm，并见微钙化，局灶可疑浸润，建议行免疫组化进一步辅诊，紧邻标本上切缘及表面切缘可见原位癌病灶，标本下切缘、内切缘、基底切缘未见癌。IHC：（5-10号片）均为ER(+)，PR(+)，KI-67(+，10%），CK5/6（部分-），MHC（肌上皮+），Calponin（肌上皮+）；（11号片）CK5/6（部分-），MHC（肌上皮+），Calponin（肌上皮+）。与患者及家属沟通，需二次手术。患者于北京大学人民医院行左乳腺体切除+背阔肌自体重建。确定诊断：左乳导管内癌pTisN0M0，0期。术后6个月随访，复查乳腺彩超未见异常。现三苯氧胺内分泌治疗中。

3讨论

DCIS是一种乳腺导管上皮的异质性病变，肿瘤细胞主要局限于导管内，尚未突破基底膜，属于非浸润癌[1，2]。多项研究结果表明，DCIS的平均发病年龄为48.69±13.97岁[3]。发病率占新发乳腺癌的比例约15-30%[4]。DCIS被认为是乳腺癌的早期形式，如果不进行治疗，约10%会进展为浸润性乳腺癌[5]。既往通常按组织结构类型分为微乳头型、乳头型、实体型、筛状型和粉刺型，但逐渐发现单纯以组织结构分类对判断预后意义不大。WHO乳腺肿瘤组织学中将DCIS分为低级别、中级别、高级别三个等级，级别越高，肿瘤的侵袭性越强、预后越差。DCIS的发病机制尚未完全明确，可能与雌激素、雌二醇水平紊乱以及BRCA1、BRCA2基因突变相关。DCIS一般早期无明显症状，随着病情进展，部分患者可出现乳头溢液，尤其是血性溢液等症状。在乳头溢液相关疾病中，乳管内乳头状瘤及乳头状瘤病占较大比重[6]。乳管内乳头状瘤是一种乳管上皮及间质增生，当病变多发时称为乳管内乳头状瘤病或外周型乳头状瘤，多发者常位于3~5级细小导管分支，甚至终末导管，常双侧同时出现，更易出现不典型增生和癌变[7]。一旦发现，需积极手术治疗及定期随访、复查。

钼靶X线是目前公认的诊断DCIS首选检查方法之一[8]。钼靶对微小钙化检出敏感性极高，优于其他的影像学检查。DCIS在钼靶上最常见的影像表现是钙化，细小多形性及线样分枝状钙化，簇状密集的微钙化是DCIS的一种典型钼靶特征，但有6-23%左右的DCIS并没有此现象，且钼靶对于致密性乳腺病变的检出率较低，一项前瞻性研究显示，钼靶诊断DCIS的灵敏度为56%，其在诊断高级别DCIS时，近一半病例未能检出[9]。本例患者钼靶检查阴性，提示在DCIS诊断中存在一定局限性，评估DCIS还需结合其他影像学检查综合考虑。

DCIS的超声表现多样，可为肿块型或非肿块型，非肿块型如导管扩张，管壁增厚、回声增强，内壁不光滑，有时可见低回声。DCIS在导管内生长广泛，但常不浸润，纵横比多＜1，内部可见微钙化，血流以周边灌注为主。然而，DCIS的超声图像特征不典型，与良性乳管内肿瘤存在重叠，鉴别诊断困难，易误诊或漏诊。

纤维乳管镜可直视乳管内病变，对伴有乳头溢液的DCIS患者提供病因诊断。乳管镜下，癌组织可表现为乳管内灰白色或淡红色隆起，形态不规则，基底宽，无蒂，沿管腔生长，伴出血，管壁增粗变硬等。本例患者乳管镜检查结果符合乳管内乳头状癌的描述。

核磁共振检查（MRI）软组织分辨力高，可以多方位成像及对比增强，在乳腺疾病中发挥重要作用。DCIS在MRI上最具特性的强化方式是非肿块样强化中的段样强化、导管样强化。姜婷婷等[10]认为乳腺的增强模式与DCIS不同级别有一定相关性，高级别更容易早期快速强化，即更接近乳腺浸润性癌的III型时间-信号强化曲线。本例患者MRI示T1MI平扫左乳后中央区及外下象限可见段样分布导管走行及囊状短T1信号，增强后乳后中央导管及外下象限近端导管内可见线状及不规则结节样早期强化，外下象限可见段样分布簇环样强化，强化之时间-信号强度曲线呈流出型或平台型，提示恶性病变概率大。

空芯针穿刺活检（CNB）是针对乳腺病灶的一种微创、可靠的获得病理诊断的方法，但因乳管内病变较小，可沿受累乳管蔓延，且不同种类的良恶性疾病可在同一乳腺并存，呈多中心、多灶分布，形态复杂，且CNB获取的组织量少、组织破碎等原因，容易造成组织学低估，故本例患者未行CNB检查。

钼靶、超声、纤维乳管镜、MRI、CNB对诊断DCIS都有各自的优势及劣势，而多种方法联合检查诊断DCIS的准确率明显高于单一检查。

DCIS的早期诊断和治疗至关重要。手术是主要治疗方法，放疗和内分泌治疗则根据个体情况定制。传统上多选择全切，但随着治疗手段的进步及乳腺癌年轻化趋势，保乳手术和乳房重建术越来越常见。本例患者为单侧乳房两个乳孔均有褐色溢液，6点方向发现病灶，2点方向未见肿物，但考虑乳管镜局限性及检查过程中导管走行方向，结合核磁结果，为避免遗漏行两个乳管系统切除，标记切缘，为后续诊治提供依据，术后常规送病理学检查。乳管内病变因形态复杂，具有异质性，单靠病理形态学观察不易鉴别其良恶性，需结合免疫组织化学方法判断[11]。有研究显示，判断肌上皮是否存在是鉴别导管内乳头状肿瘤的重要标志，单独应用标记物存在不足，通常建议两个或两个以上，根据其表达作出综合诊断。ER在乳腺良恶性病变中呈不同程度阳性，其中良性病变为不均匀阳性，恶性病变为强阳性。CK5/6是一种基底细胞角蛋白，阴性诊断恶性乳头状病变意义较大，对鉴别增生上皮的良恶性具有重要的诊断价值[12]。本例患者免疫组化结果ER（+），CK5/6（部分-），MHC（肌上皮+），Calponin（肌上皮+）支持部分为导管内癌诊断。术后病理显示紧邻标本上切缘及表面切缘可见原位癌病灶，提示2点钟方向乳管内存在病变。为确保切缘阴性，进一步行左乳腺体切除+背阔肌重建术。

本例患者40岁女性，未婚未育，11岁初潮，属于乳腺癌高危人群，乳头血性溢液为首发症状，影像学检查不除外恶性，术后病理为中级别导管内癌，激素受体阳性，Ki6710%，术后应定期随访、复查。总体来说DCIS的预后较好，根据NCCN指南，本例患者术后辅助治疗应用三苯氧胺降低全乳切除后对侧乳腺复发风险。术后5年监察与随访，包括每6个月1次体格检查，然后每年1次；每12个月进行乳腺X线照片，应用三苯氧胺需进行妇科监测。

4总结

乳头溢液，尤其是血性溢液，需引起我们的高度关注。受限于各种成像方式的分辨率，导管内病变容易被遗漏。因此，对于乳头血性溢液患者，即使超声及钼靶检查阴性，也需行乳管镜检查，必要时核磁检查，避免漏诊或低估。DCIS是一种早期的乳腺恶性肿瘤，及早发现和准确诊断、合理治疗对患者的预后至关重要。在实际工作中，应结合多种检查手段，尽可能提高隐匿性病变的检出率。同时，对于高危人群，应定期进行乳腺检查，以便早期发现、早期诊断、早期治疗。

参考文献

[1] 马玲,成晔,唐榕,等.乳腺导管内癌伴微浸润的病理、超声特征及其影响因素分析[J].解放军医学院学报,2022,43(9):949-953,965.

[2] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版)[J].中国癌症杂志,2021(10):1005-1008.

[3] 谢春燕,谢刚,王安群,等.恶性乳腺肿瘤的临床病理特征分析[J].实用癌症杂志,2015,30(10):1459-1461.

[4] 孙强,徐兵河,邵志敏.乳腺原位癌诊疗专家共识[J].中华肿瘤杂志,2016(12).

[5] 孙亚东,李连方,刘山青,等.乳腺导管原位癌与导管原位癌伴微浸润的临床病理特点及预后对比分析[J].中国实验诊断学,2019,23(05):818-822.

[6] Parthasarathy V. Rathnam U. Nipple discharge：an early warning sign of breast cancer[J].Int J Prev Med,2012,3(11):810-814.

[7] 杨筱嵬,刘谨文,沈文状,等.乳管内乳头状瘤病的临床诊断经验[J].临床外科杂志2014，8(22):562-563.

[8] Kim G, Mikheal P G, Oseni T O, et al. Ductal carcinoma in situ on digital mammography versus digital breast tomosynthesis: rates and predictors of pathologic upgrade [J]. Eur Radiol, 2020, 30(11): 6089-6098.

[9] 董秋霞,何湘萍.乳腺钼靶摄影与3.0T核磁共振对乳腺癌的诊断价值及灵敏性分析[J].影像研究与医学应用,2021,5(19):158-159.

[10] 姜婷婷,顾雅佳,彭卫军,等.乳腺导管原位癌的影像学表现及与病理分级关系[J].肿瘤影像学,2013,22(02):162-165.

[11] 傅思莹,匡忠生,任明能,等.乳腺恶性导管内乳头状病变28例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2017,33(1):55-58.

[12] 盘日海,叶洁姗,伍小玲.免疫组化标记物在乳腺乳头状病变的诊断价值分析[J].现代诊断与治疗,2022,33(07):1014-1016.