椎体粉碎性骨折的法医学鉴定分析

摘要：《人体损伤致残程度鉴定标准》是评定人身伤害导致的残疾程度、确定相应法律责任的重要依据，司法鉴定人准确理解适用标准，对维护司法公正及公民的合法权益具有重要意义。本文回顾性分析了高坠伤致颈椎骨折案件一例，探讨椎体粉碎性骨折法医学鉴定相关问题，

关键词：高坠伤；颈椎损伤；粉碎性骨折；法医临床鉴定

一、案例

伤者卢某因“高处坠落致颈部疼痛、活动受限30分钟”到某市人民医院住院治疗。入院时神志清醒，对答切题，检查合作。颈椎生理曲度不明显，无侧弯；颈椎各向活动痛性受限，颈5椎体棘突及棘旁压痛及叩痛。胸腰椎生理曲度存在，无侧弯。双上肢活动可，无感觉过敏。四肢肌力、肌张力正常，神经生理反射存在，病理反射未引出。颈部CT平扫及三维重组：颈5椎体及左侧椎板骨折。入院后全麻下行“颈4～6前路钛板螺钉内固定术”。术后予预防感染、消炎止痛等对症治疗治愈出院。

资料显示：颈椎生理曲度变直；颈5椎体纵行骨折，骨折线累及脊柱前、中柱；颈5左侧椎板线状骨折。检查所见：被鉴定人卢某发育正常，营养中等，神志清楚。右颈部有一4cm×0．8cm斜行疤痕，颈部活动稍受限。其余体表部位未检见明显异常。被鉴定人卢某因外伤致颈5椎体及左侧椎板骨折，伤后予颈4～6前路钛板螺钉内固定术，根据《人体损伤致残程度分级》第5．9．6．2项“一椎体并相应附件骨折，经手术治疗后”之规定，其伤残程度评定为九级伤残。

二、案例探讨

（一）脊柱骨折的因果关系探讨

人类脊柱由24块椎骨（颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块）、1块骶骨和1块尾骨借韧带、关节及23个椎间盘连接而成。其中椎骨又分为椎体和附件两部分（除第1颈椎外），附件包括椎弓根、椎板、横突、棘突、上下关节突。脊柱的前纵韧带、椎体前2/3和前部纤维环为脊柱前柱，椎体后1/3、后纤维环和后纵韧带为中柱，附件骨结构、小关节囊、黄韧带、棘突间韧带和棘突上韧带为后柱。脊柱损伤是指直接或间接外力作用引起组成脊柱的脊椎骨、椎间盘、关节、肌肉、韧带等组织结构破坏或功能障碍，可由压缩、屈曲、牵张、旋转等外力引起。根据损伤的机制分为屈曲压缩型损伤、垂直压缩型损伤、牵张屈曲型损伤、伸展压缩型损伤、牵张伸展型损伤、侧方屈曲型损伤等。若脊柱在瞬间受到超过负荷的暴力作用可导致脊柱损伤，其中以骨折最为常见。脊柱爆裂性骨折多为纵向压缩外力所致，如骨折仅累及中柱，则较稳定，如同时累及后柱，则系不稳定骨折。颈椎是脊柱活动性最大的节段，其体积、强度较其他椎体小，一旦损伤可造成严重后果。颈椎损伤根据发生的位置分上颈椎损伤（寰枢椎损伤）和下颈椎（C3～C7）损伤，其好发部位为C1～C2，C5～C7节段。根据案情、病历资料和法医学检查所见，被鉴定人卢从高处坠落致颈部受伤，颈部疼痛、活动受限，颈5椎体纵行骨折（骨折线累及脊柱前中柱）、颈5左侧椎板线状骨折。由此可见，其高处坠落瞬间，下颈椎（C5）受到超过其负荷的纵向暴力作用下，致颈5椎骨产生纵向压缩型损伤，造成颈5椎骨爆裂性骨折（骨折累及脊柱前、中、后柱），因此，其下颈椎（C5）骨折与高坠伤存在直接因果关系。

（二）椎体粉碎性骨折的鉴定探讨

根据《<人体损伤致残程度分级>适用指南》之规定，椎体粉碎性骨折可分为以下几种：

1．椎体两处或者两处以上骨折累及中柱（如骨折线累及椎体后缘），但椎管仍保持完整，未见椎管前壁受损破坏及椎管骨性占位的影像学证据；

2．椎体骨折累及中柱达椎体后缘，椎管前壁完整性遭到破坏，有碎骨块（片）突入椎管内对硬脊膜囊造成压迫，可能造成相应脊髓的损伤或者存在潜在脊髓损伤的风险；

3．椎体两处或两处以上骨折，以中柱损伤为主，累及后柱，此类情形相对少见；

4．骨折仅发生于椎体前柱（累及中柱的影像学证据不足），但确证有两条以上骨折线（如形成“T”形或“Y”形骨折）并造成椎体（前柱）碎裂成3块以上，可视为椎体粉碎性骨折的一种特殊情形。

根据上述1、3项之规定，椎体两处或两处以上累及中柱的骨折，即认定为椎体粉碎性骨折。其实该类型的骨折可能只是爆裂性骨折，未必会碎裂成三块及以上，与客观医学事实不一定符合：本案例中，颈5椎骨两处骨折并累及前、中、后柱，但其颈5椎骨仅碎裂为两块，并非粉碎性骨折。因此，《<人体损伤致残程度分级>适用指南》上述关于“椎体粉碎性骨折”之规定与教科书“粉碎性骨折”定义不符，即与《人体损伤致残程度分级》条款不符，无法确证同一部位椎骨碎裂成三块，大大降低了《人体损伤致残程度分级》相应条款之门槛，导致本案例即使无颈5附件骨折，亦无手术治疗仍能评上伤残，显然对另一方当事人不利，有失公正。此外，根据《法医临床影像学检验实施规范》之规定，椎体粉碎性骨折系指椎体两处或两处以上骨折，骨折线累及脊柱中、后柱，和/或椎体后缘有碎骨块突入椎管致椎管狭窄者，可视为椎体粉碎性骨折。即椎体两处或两处以上骨折，骨折线累及脊柱中、后柱，可认定为椎体粉碎性骨折。《法医临床影像学检验实施规范》关于“椎体粉碎性骨折”则修改为“确证椎体两处或两处以上骨折线并至少一处累及中柱，或者椎体骨折线累及椎体后缘，或者骨折仅发生于椎体前柱，但确证两条以上骨折线并造成前柱碎裂成3块以上（骨碎块应≥5mm）”。上述《法医临床影像学检验实施规范》均未规定“粉碎性骨折”必须确证“同一部位骨碎裂成三块”。本案例中，颈5椎骨两处骨折并累及前、中、后柱，根据上述《法医临床影像学检验实施规范》之规定，其颈5椎骨可认定为粉碎性骨折，但颈5椎骨仅碎裂为两块，显然不符合粉碎性骨折之规定。综上所述，笔者认为《<人体损伤致残程度分级>适用指南》及《法医临床影像学检验实施规范》关于椎体粉碎性骨折与教科书粉碎性骨折定义不符，无法确证同一部位椎骨碎裂成三块，大大降低了《人体损伤致残程度分级》相应条款之门槛，有损当事人的权益。

三、相关鉴定标准及注意事项

（一）骨的完整性破坏或连续性中断称为骨

折。法医临床学规定同一部位骨碎裂成三块以上为粉碎性骨折，临床医学亦规定骨折碎块多于两块为粉碎性骨折，即法医临床学及临床医学之粉碎性骨折定义明确，骨折碎块不能少于三块。《人体损伤致残程度分级》为人体损伤致残程度等级划分之依据，该鉴定标准涉及粉碎性骨折应符合法医临床学及临床医学之规定；在实际司法鉴定活动中，司法鉴定人应准确理解该适用标准。

（二）《<人体损伤致残程度分级>适用指南》是《人体损伤致残程度分级》标准主要起草人编写的专著，是对《人体损伤致残程度分级》标准的鉴定原则、鉴定时机以及鉴定要点和难点等的详细阐述。《法医临床影像学检验实施规范》则为法医临床影像学检验实施的通则，适用于法医临床影像学外部信息的审核与必要时的影像学检验。上述《<人体损伤致残程度分级>适用指南》及《法医临床影像学检验实施规范》涉及粉碎性骨折亦应符合法医临床学及临床医学之规定。笔者认为，无论是《<人体损伤致残程度分级>适用指南》，还是《法医临床影像学检验实施规范》，关于椎体粉碎性骨折应符合“同一部位骨碎块多于两块或骨碎裂成三块以上”这一前提条件，否则可能导致鉴定标准认知上的不统一，有损司法鉴定公信力及当事人之权益。

参考文献

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[2]田帅帅,孙晓.法医学致伤工具判断分析[J].法制博览,2022(27):111-113.

作者简介：董超（1987年1月21日-），男，黑龙江省黑河市人，，本科，天津市天意物证司法鉴定所从事法医临床、病理、毒物司法鉴定工作。

刘延明(1978年8月-)，男，山东微山人，本科，山东省微山县公安局刑警大队副主任法医师。