外伤后骨折的法医临床学鉴定分析探讨

摘要：外伤后骨折的临床诊断工作中，依靠法医学鉴定的理论体系极有必要，原因在于眼眶本身及周围组织结构较为复杂，且防御力较为薄弱 ，目前，外伤后骨折的发生率正处于逐年升高的趋势， 其中， 中老年人及妇女是外伤后骨折的主要群体，原因在于老年人及绝经后的女性骨质较为疏松，骨质密度普遍低于其他人群，在眼眶、腰椎等部位受到一定程度得外力后，极有可能出现眼眶骨折及胸腰椎椎体骨折，对此种疾病患者的法医学诊断工作中，不排除发生压缩性及外伤性骨折的错误诊断的可能性 ， 因此，利用 CT、X 光片及 VR 等技术手段可提升法医鉴定外伤后骨折的诊断效率。

关键词：外伤；骨折；法医；临床学；鉴定；研究

1.多发肋骨骨折的原因分析

多发肋骨骨折伤者的骨折愈合需要经历三个时期，第一个时期为血肿炎症机化期， 这一时期一般从伤后 6小时左右开始，到伤后左右结束，第二个时期在伤后的四周到八周之内，为原始骨痂形成期，第三个时期在伤后四周以后，为骨痂改造塑形期。在伤者出现多发肋骨骨折症状以后，通常在翻身、咳嗽时均能引起骨折断端位置出现移位现象，甚至呼吸也能导致骨折断端移位，所以在针对多发肋骨骨折伤者进行法医临床学鉴定时，必须采用严谨审慎的态度进行数次检查，并对伤者的骨折位置、骨折形态、骨折临床愈合情况等多方面进行综合判断，以确定伤者具体的肋骨骨折情况， 而不能只凭借一次检查的结果即作出鉴定 。 由此，在法医针对多发肋骨骨折伤者进行鉴定时，需要针对以下几个方面予以充分注意：

（1）在伤者伤后四周之后再针对其进行伤残等级鉴定，以避免鉴定时间过早出现漏诊情况；

（2）在进行鉴定之前，法医应该详细阅读伤者提交的全部病历资料，同时逐一确定其肋骨骨折体征和各项临床症状，再结合检查结果掌握伤者的具体情况；

（3）初次鉴定时，检查结果中极易呈现出肋骨骨皮的褶皱，并在一定程度上导致骨折线被遮挡，所以应该在伤者伤后四周之后指导其进行胸部多层螺旋 CT联合三维重建，并对比两次检查结果，方可进行准确鉴定 。

2.外伤性眼眶骨折的原因分析

单纯眶内壁骨折及单纯眶下壁骨折的致伤原因多由拳击、竞技及摔伤等造成，而非单纯眼眶骨折的患者致伤原因多以交通事故所引起。具体原因为：眼眶上壁组织与颅脑距离较近，眼眶下壁及内壁与鼻腔组织中领窦及筛窦距离较近，上述位置的骨壁相对较为薄弱，因此发生外伤的风险较大。

而对于眶骨壁来说，其对于来自外界的压力性损伤具有一定的抑制与缓解的效果，同时对震荡性损伤能够起到缓冲的作用，会对眼球及眼眶周围敏感组织起到一定的保护作用。 但如果外力过大， 超过眶骨壁所能承受的界限时，则会出现多种不确定性的骨骼损伤。

此外，上颌窦上壁是眼眶底部的主要组成部分，眼眶底部呈现一字型像后方倾斜的角度，其末端，即眼眶底部后方部位的敏感性较大，且相对较为薄弱，眼底下方的内下壁与筛骨纸板呈相互连接状态，此部位的厚度极薄，当面部在外力的作用下出现骨折时，眼眶内部的眼内压会瞬间升高，极有可能连续造成眼眶底部骨折，又称爆裂性眼眶骨折。

3.外伤性眼眶骨折的法医鉴定探讨

通过 CT、X 光片等影响学检查技术是诊断外伤性眼眶骨折最有效的途径，眼眶内壁的主要机构以筛板为主，其骨质较弱，因此在 CT 检查的过程中可通过对眼眶内壁的情况观测，判断患者是否出现骨不连等骨折现象。 然而， 对于眼眶内壁患有先天性变成的患者，CT 影像学检查会根据眶内壁的凹陷等形态，机械的对患者产生眼内壁骨折的错误诊断 ，因此，在使用 CT影像学检查的过程中，应注重诸如此类的细节鉴别能力，尤其是在表象特诊不具备典型的情况下，某两种情况或多种情况的 CT 影像学提示相同，从而产生错误诊断，针对这一问题，在眼眶骨折的法医鉴定中，法医会根据患者的眼眶损伤情况及动态分析进行综合甄别与判断。

此外，由于眼眶骨折患者的就诊时间具有显著的差异性，因此不能完全依靠 CT 影像学检查所提示的病情对当前患者的骨折情况认定，在眼眶骨折的诊断工作中，应采用动态学理论分析，加之 CT 影响学的联合检查，从而全面发挥法医在鉴定眼眶骨折患者的诊断效果与价值。除此之外，在法医学的视角下，判断眼眶壁骨折还应满足下列几点条件：

（1）骨折端呈锐利形态

常见的眼眶骨折情况分为眼眶爆裂性骨折、直接性眼眶骨折等多种形式，而任何一种眼眶骨折形式均具备一个典型性特征：骨折处角度锐。其中，眼眶爆裂性骨折具体是指面部在外力的作用眼眶内部的眼内压会瞬间升高，从而导致眼眶底部的受损严重。直接性眼眶骨折指外力直接对眼眶周围或边缘组织造成损伤，其相关组织的完整性在外力的直接作用下受损相对较为严重。

（2）眼眶肌形态异常

眼眶肌是眼眶壁的重要组织结构，骨质相对较弱，而发生骨折时，由于眼眶内部的形态改变，在内直肌的拉扯作用下， 眼眶肌会出现不确定性的移位、 变形、肿胀等异常状态。

（3）存在外伤历史

法医学理论中提到 ： 是否存在较为严重的外伤历史是诊断眼眶骨折的重要指标之一，其在确诊眼眶内壁骨折的工作中具有重要的诊断依据意义。原因在于：眼眶内部及周围组织较为繁杂，当外力作用与眼眶组织后，其它骨质较强的组织会对外力产生一定的缓冲作用，因此，由外力直接造成眼眶骨折的概率相对较低，而在同一外力的作用下，若眼眶组织存在历史创伤，则会大大增加眼眶骨折的几率。

（4）伴有视神经障碍

根据法医学鉴定眼眶骨折的相关文献记载：绝大多数的眼眶内壁骨折会在一定程度上影响视神经系统，使视神经系统发生功能性障碍或形态异常，具体情况

分为以下几点 ：①视神经管变形，并遭受一定的骨折压力。②视神经系统发生拉扯性损伤。③视神经系统内部发生挫伤性出血现象。因此，在眼眶骨折的法医学鉴定体系中，若患者在发生骨折后伴有视觉方面的障碍，则应更加注重对眼眶内壁骨折的鉴别与诊断，只有在患者受外伤后 40～60d 后，才能够对眼部骨折情况进行精准的诊断。

4.胸腰椎椎体骨折的法医鉴定讨论

在胸腰椎椎体骨折的法医鉴定工作中，椎体骨折的形成原因较为广泛，因此法医在诊断过程中更需要更加专注的诊断态度，并采用复查的手段，通过分析骨折部位、骨折后的形态变化及骨折后的恢复情况予以全方位诊断与分析，最终确定骨折状态，细化至段数，因此对胸腰椎椎体骨折的患者不能够完全依靠 X光片、CT 等影像学检查工具，总体来说，法医在借助影像学检查工具的同时，还应充分考虑以下几点 ：

①患者家属提供患者的详细病历资料后，法医应在详细了解患者的外伤疾病史后，通过对外伤史骨折特性的分析，并结合 CT、X 光片等影像学辅助检查，方可确定患者当前的骨折部位及程度。②对骨折患者伤后 90d 行伤残鉴定，充分考虑早期鉴定出现骨折遗漏部位的可能性。③在 CT 影像学检查过程中，对骨质褶皱的患者延缓鉴定时间，一般来说应推迟 20～80d，而后通过 VR技术等辅助手段进行影像学诊断结果分析。

综上，为提升外伤后骨折的临床诊断效率，在进行法医鉴定的过程中，应充分考虑病史资料、受伤原因、发生骨折时间等多种信息，通过 CT 影像学检查及VR 技术的辅助分析，保证外伤后骨折的诊断准确率。

5.结论

从法医临床学的角度来看，骨折属于发生率极高的一类外伤症状，对伤者的多发肋骨骨折情况进行准确的诊断和分析，既有利于维护伤者的权益，也能够为案件的侦办、材料的分析以及司法鉴定、诉讼等各方面工作提供信息参考，在法医临床医学诊断中，可以有效促进相关工作的进展。 当代针对骨折患者， 法医临床学可以采用多种不同的诊断方式，为了提升司法公信力， 同时保障伤者的权益，必须不断提升法医临床医学鉴定水平，以能够针对多发肋骨骨折症状进行准确的诊断。

作者简介：

贺婷婷（198909—），女，内蒙古土默特右旗，本科，达拉特旗公安局刑事侦查大队，警务技术初级任职资格， 法医。

卡迪尔·阿迪力（199008—，），男，新疆阿克苏市人，本科医学学士，温宿县公安局，警务技术二级主管，从事法医病理损伤检验。