脑外伤后颅内出血的法医临床学鉴定方法研究探讨

摘要：临床学鉴定当中较为多见的案例是脑外伤，而脑外伤中又比较多见的类型是颅内出血，颅内出血会导致患者出现继发性颅内损伤。法医在对颅内出血情况开展临床鉴定的时候，不可避免的会牵连到多种因素，比如需要考虑患者颅内出血量、致伤部位、受伤方式等，或者是需要考虑患者自身是否存在心血管系统疾病，经过多方面的考虑来让临床鉴定结果的准确性得到保证。

关键词：脑外伤；颅内出血；法医；临床学；鉴定；方法；探讨

1研究方法

本次研究全部患者均进行法医临床学鉴定分析，首先医护人员需要紧急处理患者，然后法医向相关工作人员询问患者是如何受伤的，向相关工作人员了解患者是否从事可能引起伤势的工作，同时详细了解患者过去的患病情况。由专业医师对患者损伤部位以及损伤严重程度进行评估，准确分析患者的各方面影像资料以及临床治疗资料等。按照相关规定来评估判断患者损伤程度，最终确认患者的鉴定结果。伤病关系在处理时需要遵循以下原则：第一，患者大多数表现为损伤，损伤超过70%能够直接进行评定。患者同时存在伤与疾病，并且伤比例在处在40%-60%范围内，能够降级进行评定。患者主要表现为疾病，伤的范围小于30%，则不宜开展评定。

2研究结果

观察患者的临床表现以及法医临床学鉴定结果，根据法医临床学鉴定，因外伤而造成颅内出血的患者数量是376例，其百分占比为85.36%；其中外伤致使患者出血的数量为314例，其在376例中的百分占比为83.51%。研究分析200例患者的出血原因。

3分析讨论

3.1外部创伤导致的颅内出血

结合临床实际接诊情况以及以往病例资料可知，外部创伤为导致患者出现颅内出血的主要原因。同时若患者存在有脑血管畸形的情况，同样会增加颅内出血的风险性。通常脑血管畸形是患者在出生后就已经存在的，脑血管畸形的类型主要有脑底动脉环闭塞症、海绵状血管瘤以及动静脉畸形等。一般患者存在先天性的脑血管畸形疾病时，患者在平常生活中不会出现明显的临床发病症状，但当患者存在剧烈运动和过度劳累的情况，或者是有轻微外力作用在患者脑部的时候，患者就有较大的临床概率发生脑出血。本次研究当中有患者出现海绵状血管瘤，患者的血管畸形在临床中主要呈现为低血流量，且血血管畸形的形态类似于海绵状。海绵状血管瘤患者在明确受伤的时候必须要第一时间就医。患者在CT检查当中可以发现其丘脑与右侧额顶部位存在高度密影的情况，所以能够评估患者呈现为出血性病变。此外患者的年龄与心脑血管疾病等都会严重影响脑外伤颅内出血，随着人体年龄的持续增加，血管组织的脆性会同步增加，此外，人体脑组织功能等同样会存在有退化或者萎缩的情况。若患者存在有颅脑间隙持续扩大的情况，在外力作用下，会增加患者出现颅内出血的风险性。同时，若患者存在凝血功能障碍，同样会导致其出现颅内出血的几率增加。

3.2颅内出血法医临床鉴定

法医临床鉴定是指鉴定人运用法医临床学的科学技术或者专门知识，对诉讼涉及的与法律有关的人体损伤、残疾、生理功能、病理生理状况及其他相关的医学问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。法医临床学会进行人体损伤程度鉴定，依据相关标准规定的各类致伤因素所致人身损害的等级划分，对损伤伤情的严重程度进行鉴定。同时采用法医临床学及其相关自然科学学科的理论与技术，对人体损伤（疾病）所涉及的除上述以外其他专门性问题的鉴定，包括损伤判定、损伤时间推断、成伤机制分析与致伤物推断、影像资料的同一性认定，以及各种致伤因素造成的人身损害与疾病之间因果关系和原因力大小的鉴定等。

法医临床学鉴定当中的原则有：第一，鉴定材料的全面采集与审查，是确保鉴定意见准确的前提，鉴定材料主要指的是患者的诊疗病历、和鉴定事项相关的记录。第二，正确把握委托事项的鉴定时机，鉴定时机的把握是鉴定意见准确的基本保证，它是案件受理与签署委托书的关键环节，在人体损伤程度鉴定总则中对鉴定时机有详细规定，而残疾等级仅是医疗终结或者临床治疗效果稳定这一原则要求；以损伤后遗功能障碍作为鉴定依据的，部分种类的功能障碍早期不会呈永久不变的状态，仍会随着时间的延长而变化，多数改变其功能状况。法医临床学在对脑外伤颅内出血损伤程度进行科学合理鉴定的时候，法医需要掌握患者案情的具体情况，向相关人员询问患者的外力作用力以及作用方式，掌握患者过去的受伤情况，以此来对患者的伤情进行全面性的科学评估。

3.3颅内出血的判定

颅内出血可分为不同情况来分析，第一种情况是硬膜外出血，硬膜外出血指的是在患者颅骨内板和硬脑膜之间发生血肿，较为多见的是脑膜中动脉发生破裂，平常也会有导血管破裂和静脉窦破裂的情况。硬膜外出血主要出现在大脑的侧面，而来自静脉出血的硬膜外血肿则会以较慢的速度形成，头顶和后枕部是经常发生的情况，大部分致死的临床案例出血量在100ml及以上。硬膜外出血几乎均由颅脑外伤引起，头部前后受挤压致两侧颞鳞发生骨折可出现该部位的硬膜外血肿，而在直接着力部位则不发生血肿；脑膜中动脉通常行经于颅骨内面的骨沟中，当颅骨外伤变形、骨折时，硬脑膜与脑膜中动脉骤然分离，常将该动脉牵扯撕断，形成硬膜外血肿。患者在出血2-3天之后，患者硬膜侧的血肿边缘会出现少数的白细胞浸润。而在出血4-7天内，吞噬细胞内会发生含铁血皇素，第一周左右会在患者脑硬膜侧发现一层薄层肉芽组织，而且血管会长入，一直到2-3周形成包膜。发展到4-5周时，出血的血肿会表现为黑红色，内部存在褐色液化，外部会存在褐色肉芽组织包裹，甚至有可能会出现纤维性包膜与钙化。第二种情况是硬膜下出血，该类出血所在部位为蛛网膜与硬脑膜间，结合患者具体出血情况可以划分为多种类型，包括亚急性硬膜下出血、慢性硬膜下出血、急性硬膜下出血等。硬膜下出血的来源是桥静脉、大脑动脉瘤、脑挫伤，出血部位额顶部最常见，绝大部分为双侧。硬膜下出血的临床案例致死量为100ml。硬膜下出血可发生在任何一个部位，与骨折部位不完全一致，以大脑半球背侧面较为多见。硬膜下血肿可被吸收，不留痕迹，或逐渐被机化。第三种情况是蛛网膜下腔出血，硬网膜下腔出血的主要发病原因是患者蛛网膜下脑沟中的血管出现明显的破裂，患者血管中流出一定量的血液，这些血液又流入到患者的蛛网膜下腔。脑挫伤区大多呈现为外伤性蛛网膜下腔出血，冲击伤或者是对冲伤都有可能会导致外伤性蛛网膜下腔出血，而且出血区域会表现为弥散性或点片状，且区域之间会有显著的界线，大多会出现以挫伤为中心的临床特征。通常出血量不很多，也较少出现血凝块。法医学鉴定蛛网膜下腔出血的时候，需要注意检查脑血管有无发生病变，法医在取脑时需要注意对患者脑表面的血管进行保护，并详细了解患者在生前是否存在酗酒史。同时法医需要注意采取合适的寻找破裂血管方法，法医取出脑后，可以运用流水边冲洗边用器械来对蛛网膜下的凝血块进行拨动，让出血的部位逐渐得以暴露，若情况必要，法医可用一注射器从基底动脉注入自来水，使血管膨胀以显示出血的部位。此外法医还需要注意了解某些神经症状，对此点的了解可能有助于法医鉴定时的案情分析。第四种情况是脑内出血，脑内血肿是指脑实质内的血肿，好发于额叶及颞叶的前端，常合并脑挫裂伤，并可与同一部位硬膜下血肿伴发。对冲伤部位是最为容易出现颅内血肿的，当枕部受到外力作用的时候，有80%-90%的概率会在额叶与颞叶出现血肿。当患者头部受到外伤作用的时候，虽然患者在首次CT检查当中没有观察到脑内血肿，但患者很有可能在后续检查中发现脑内血肿，这种血肿在临床中被称为迟发性外伤性脑内血肿。

总结以上内容可知，大部分颅内出血患者的致病原因是外力损伤，重伤导致的颅内出血概率较高。

作者简介：李晓龙，男，1982年10月出生，汉族，陕西西安人，本科，副主任法医师，陕西省西安市公安局碑林分局刑事侦查大队从事法医临床工作。

卢裕明，男，1982年8月出生，汉族，海南琼海人，本科，副主任法医师，广东省珠海市公安局拱北口岸分局从事法医临床工作。